Сочетание двух и более факторов риска отмечено у%) больных. Прогнозируемая летальность для данной категории больных при сочетанной операции (коррекция клапанной патологии + АКШ) по шкале ЕuroSCORE составила 22,3± 14,7% (10,78 - 68,45%).
Методы исследования
Все пациенты до операции прошли общеклиническое обследование, которое дополнено инструментальными исследованиями: электрокардиографией (ЭКГ), рентгенографией органов грудной клетки, эхокардиографией, рентгеноконтрастными методами - сцинтиграфией миокарда и радиоизотопной вентрикулографией, а также, при необходимости, магниторезонансной томографией сердца.
Селективную мультипроекционную коронарографию, которая позволяла верифицировать диагноз ИБС, проводили по методике Judkins с введением катетера путем чрезкожной пункции правой бедренной артерии по методике Seldinger. Степень поражения коронарных артерий оценивали по классификации и (1974). Количество пораженных коронарных артерий представлено в таблице 3.
Таблица 3. Характеристика поражения коронарного русла в группах больных, которым проведено гибридное лечение
Количество стенозированных артерий | все случаи (N-54) | двухэтапный метод (N-38) | «одновременный» метод (N-16) |
1 артерия | 14 (26%) | 8 (21,1%) | 6 (37,5%) |
2 артерии | 21 (38,8%) | 16 (42,1%) | 5 (31,25%) |
3 и более артерии | 19 (35,2%) | 14 (36,8%) | 5 (31,25%) |
В данной таблице учитывались гемодинамически значимые стенозы. В сомнительных случаях, для более точной оценки выраженности стеноза, проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) для определения площади остаточного просвета коронарной артерии и целесообразности её стентирования. Кроме этого, определяли анатомический тип кровоснабжения сердца, локализацию и распространенность атеросклеротического процесса, выраженность коллатерального кровотока и ретроградного заполнения окклюзированых сосудов.
Подготовка и проведение стентирования коронарных артерий
БАП со стентированием коронарных артерий проводилась в условиях ренгтгеноперационых, оборудованных ангиографическими установками «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия), «Integris 5000H» фирмы «Philips» (Германия). Все операции проводили под местной анестезией. Мониторинг во время операции включал постоянную регистрацию ЭКГ, контроль артериального давления (АД) инвазивным методом, измерение SaO2 в капиллярной крови. Контроль АСТ (Activated Coagulation Time) осуществлялся до начала операции, затем после первого введения гепарина и в последующем каждый час во время проведения ангиопластики.
Двухэтапный подход гибридного метода лечения был применен у 38 пациентов. В среднем через 7 дней (от 5 до 14 сут.) после БАП проводился второй этап – коррекция клапанной патологии в условиях ИК. При данном подходе применялась следующая схема дезагрегантной терапии:
- 300 мг клопидогреля за 6 часов до выполнения БАП;
- 5000 ед гепарина внутривенно непосредственно перед БАП;
- клопидогрель - 75 мг/сутки со следующего дня после БАП;
при коррекции многососудистого поражения у ряда больных дополнительно использовали низкомолекулярные гепарины в дозе, рассчитанной в соответствии с массой тела пациента. На следующий день после БАП проводили контрольное исследование (ЭКГ и ЭХО-КГ);
- отмена клопидогреля за 3 суток перед открытой операцией с назначением гепарина в дозе 2500 ед подкожно х 4 р. в день, последняя инъекция за 6 часов до операции;
- после коррекции клапанной патологии больному назначалась 3-х компонентная терапия: варфарин (с учетом целевого уровня МНО), тромбо-АСС - 100 мг/сутки, клопидогрель - 75мг/сутки (длительность приема определялась в зависимости от стента).
«Одновременный» метод применялся с июля 2009 г. Здесь мы использовали следующую схему:
- внутривенное введение 5000 ед гепарина непосредственно перед ангиопластикой;
- если стентирование коронарных артерий продолжалось больше 1 часа, корригировали дозу гепарина в зависимости от АСТ – 250 сек.;
- после БАП больного сразу переводили в операционную для коррекции клапанной патологии;
- после операции назначалась вышеуказанная 3-х компонентная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.
Этот метод мы применили у 16-ти пациентов. При обеих методиках гепаринизация перед ИК проводилась по стандартной схеме, после ИК использовали расчетную дозу протамина.
По результатам коронарографии проведена БАП со стентированием (или без него) пораженных коронарных артерий, при этом подвергались коррекции стенозы артерий более 70%. В общей сложности больным произвели баллонную ангиопластику 104 артерий, в трех случаях произвели стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Индекс реваскуляризации составил - 1,98, установлено 103 стента (в среднем 1,9 стента на больного). Таким образом, выполнено стентирование 96 артерий (89,8%), ангиопластика без стентирования - 11 артерий (10,2%). Использовали стенты с лекарственным покрытием «Cypher» (лекарственное покрытие рапамицин) фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) и «Taxus» (лекарственное покрытие паклитаксел) фирмы «Boston Scientific». Показаниями к имплантации стентов с лекарственным покрытием явились:
- протяженность стеноза более 20 мм;
- просвет артерии (вне стеноза) менее 3,0 мм;
- кальцинированные стенозы;
- стенозы ствола ЛКА;
- наличие у больного сахарного диабета.
Имплантировали 27 стентов (26,2%) с лекарственным покрытием. При локальных, коротких по протяженности, стенозах с просветом артерии (вне стеноза) ≥3,0 мм имплантировали стенты без лекарственного покрытия.
Таких стентов установили,8%). БАП коронарных артерии без стентирования применяли при наличии устьевого стеноза диагональной ветви (ДВ) в 90,9% случаев, в сочетании со стенозом передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). В этом случае проводилась киссинг-дилатация ПМЖВ и устья ДВ с достижением эффекта «like stent», при этом проводилось обязательно стентирование ПМЖВ. Количественное соотношение коронарных артерий, которым провели ангиопластику, показано в таблице 4.
Таблица 4. Соотношение корригированных артерий при БАП
Артерия | все артерии (N-104) | двухэтапный метод (N-75) | «одновременный» метод (N-29) |
ПМЖВ | 36 (34,6%) | 24 (32%) | 12 (41,4%) |
ОВ или ДВ | 41 (39,4%) | 31 (41,3%) | 10 (34,5%) |
ПКА | 27 (26%) | 20 (26,7%) | 7 (24,1%) |
Примечание: ОВ- огибающая ветвь, ПКА - правая коронарная артерия
Таким образом, в большей мере ангиопластике подвергались основные ветви левой коронарной артерии – ОВ, ДВ и ПМЖВ и в меньшей степени ПКА. В 11 артериях стентирование не проводили, поскольку был достигнут «like stent» - эффект (результат ангиопластики, ангиографически идентичный результату стентирования). Из технических особенностей следует отметить, что при дилатации коронарных артерий (как при стентировании, так и без него) применялись высокие показатели давления от 12 до 20 атмосфер, также после имплантации стента проводилась дополнительная дилатация проксимального конца стента высоким давлением.
При БАП коронарных артерий у 51 больного (94,4%) выполнили запланированный объем реваскуляризации с достижением удовлетворительного ангиографического эффекта. В 3 случаях не удалось полностью провести адекватную реваскуляризацию миокарда с помощью ангиопластики и стентирования. В 2-х случаях это были безуспешные попытки реканализации ПМЖВ при её окклюзии. Этим больным произвели БАП со стентированием в бассейне других пораженных артерий. В третьем случае у больного отмечено многоуровневое поражение всех основных коронарных артерий с кальцинозом, в том числе стеноз ствола левой коронарной артерии - до 70%. Удалось выполнить БАП со стентированием ПКА, после ВСУЗИ принято решение отказаться от стентирования ствола левой коронарной артерии и ПМЖВ в пользу АКШ. У этих больных наряду с протезированием клапанов сердца провели АКШ.
Проведение коррекции клапанной патологии.
Всем больным произвели протезирование клапанов сердца. Доступ к сердцу в 94% случаев осуществляли через полную продольную срединную стернотомию. В 6% случаях, при проведении повторных вмешательств на митральном или трехстворчатом клапанах, доступ осуществляли через правостороннюю передне-боковую торакотомию. Подключение аппарата ИК по стандартной схеме с канюляцией восходящей аорты и обеих полых вен с последующим пережатием последних. Мониторинг во время операций включал постоянную регистрацию показателей, которые стали стандартными для большинства сердечно-сосудистых операций. У всех пациентов контролировали системное кровяное давление в бедренной артерии с периодическим определением газового состава в пробах артериальной крови. У наиболее тяжелых больных применяли катетер Сван-Ганса для контроля центральной гемодинамики. Как правило, осуществляли 3-5 измерений, а затем определяли среднюю величину, которую считали искомой. Проводили интраоперационный мониторинг ЭКГ. Во время ИК использовали гипотермию (28-330 С) в зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства. Левый желудочек дренировали через правую верхнюю легочную вену. Кардиоплегию использовали, как ретроградную (через коронарный синус), так и антеградную примерно в одинаковом соотношении. Применяли растворы консол, кустодиол, кровяную фармакохолодовую кардиоплегию, а также использовали наружное охлаждение сердца льдом. В трех случаях протезирования (или репротезирования) митрального клапана кардиоплегию не применяли - основной этап операции проводили на фибриллирующем сердце. Для протезирования клапанов сердца использовали двухстворчатые механические протезы «Мединж-2» или «ОN-X», биологические протезы «Biaxo-Perfil», «Carpantier-Edwards», «Перикор» при имплантации в митральную и в аортальную позиции. В позицию трехстворчатого клапана имплантировали только биологические протезы. При протезировании митрального клапана структуры задней створки не резецировали в большинстве случаев для сохранения непрерывности между папиллярными мышцами и фиброзным кольцом. Переднюю створку митрального клапана резецировали полностью или частично для предупреждения помех при работе механического протеза. Особенностью операций на аортальном клапане была тщательная декальцинация (вплоть до удаления кальция с основания передней створки митрального клапана), особенно у пациентов с узким фиброзным кольцом, с целью имплантации протеза большего диаметра. Вмешательства на трикуспидальном клапане, в основном, представлены пластиками по Бойду и по Де Вега. Показаниями к протезированию трикуспидального клапана были органические изменения с деформацией створок, стеноз трикуспидального клапана или выраженная дилатация (6-7 см в диаметре) фиброзного кольца клапана. Структура операций по виду коррекции клапанной патологии представлена в таблице 5.
Таблица 5. Характеристика операций на клапанах сердца
Операции и сочетанные процедуры | все случаи (N-54) | двухэтапный метод (N-38) | «одновременный» метод (N-16) |
ПАК в том числе с сочетанием: - с АКШ - с протезированием восходящей аорты (операция Бенталла) - с экзопротезированием восходящей аорты - с линейной пластикой восходящей аорты - с ушиванием парапротезной фистулы ТК | 35 (64,8%) 3 1 1 1 1 | 26 (68,3%) 2 1 1 1 1 | 9 (56,3%) 1 - - - - |
ПМК в том числе с сочетанием: - с пластикой ТК - с пластикой АК | 12 (22,2%) 5 1 | 6 (15,8%) 3 - | 6 (37,5%) 2 1 |
Протезирование двух клапанов в том числе с сочетанием: - с пластикой ТК - с удалением паннуса | 5 (9,3%) 2 1 | 4 ( 10,5%) 1 1 | 1 (6,2%) 1 - |
трехклапанное протезирование | 2 (3,7%) | 2 (5,4%) | - |
Примечание: ПАК-протезирование аортального клапана, ПМК- протезирование митрального клапана, АК - аортальный клапан, ТК - трикуспидальный клапан.
В трех случаях протезирование клапанов дополнялось АКШ: в двух случаях проведено МКШ ПМЖВ, в третьем - МКШ ПМЖВ и аутовенозное АКШ ДВ. Во всех этих случаях стентирование данных коронарных артерий провести не удалось в результате их окклюзии. Трижды протезирование аортального клапана сопровождалось вмешательством на восходящем отделе грудной аорты в связи с аневризмой (диаметром более 6 см ) или выраженным постстенотическим расширением. В одном случае выполнено протезирование восходящей аорты клапансодержащим биокондуитом (операция Бенталла де Боно), во втором экзопротезирование восходящей аорты синтетическим протезом и в третьем линейная пластика аорты. У 8 больных были повторные операции на сердце. Репротезирование ранее установленных искусственных клапанов потребовалось в 2-х случаях, и в одном случае наряду с ПАК произведено ушивание парапротезной фистулы трикуспидального клапана.
Поскольку основная цель гибридного метода лечения - это снижение послеоперационной летальности в основном за счет уменьшения времени ИК и времени пережатия аорты, то этим показателям уделено важное значение (таблица 6).
Таблица 6. Длительность основных этапов операции (протезирование клапанов сердца)
Показатель | одноклапанное протезирование (N-47) | двухклапанное протезирование (N-5) | трехклапанное протезирование (N-2) |
Длительность ИК, мин | 66 ± 14,3 | 114 ± 21 | 163 ± 19 |
Длительность пережатия аорты, мин | 52 ± 11,6 | 97 ± 11 | 138 ± 17 |
Второй важный интраоперационный показатель - кровоточивость тканей. Как при двухэтапном методе, так и при «одновременном» методе дезагрегантная терапия не привела к повышению кровоточивости и кровопотери во время операции. Естественно, что у этой категории больных тщательно выполняли гемостаз, как на этапе доступа, так и на этапе завершения операции. Объективно учитывать интраоперационную кровопотерю при операциях с ИК технически сложно, учитывая гемодилюцию за счет ИК и кардиоплегии. Традиционно, как и при всех операциях с ИК в нашем центре, после введения протамина по стандартной схеме практически всем больным с целью гемостаза переливалась свежезамороженная плазма. Переливание эритроцитарной массы непосредственно после операции потребовалось у 32 больных (59,2%). Ни в одном случае не потребовалось применение аппарата «cell-saver», что указывает на отсутствие коагулопатии, связанной с назначение дезагрегантных препаратов до операции. Значимым показателем кровоточивости мы считаем количество крови, отделяемой по дренажам, после введения протамина в конце операции. Средняя кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде при двухэтапном методе, составила 220 + 33 мл, а при применении «одновременного» метода 189 + 26 мл.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
