Гибридный метод лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий у больных старше 70-ти лет (стр. 1 )

На правах рукописи

Гибридный метод лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий

у больных старше 70-ти лет

14.01.26 - cердечно-сосудистая хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика »

Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. » РАМН,

руководитель отделения неотложной хирургии

приобретенных пороков сердца

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины»

Минздравсоцразвития России,

руководитель отделения рентгенэндоваскулярной

диагностики и лечения

Ведущая организация: ГУ МОНИКИ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. » Департамента здравоохранения Московской области.

Защита состоится «22» мая 2012 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Минздравсоцразвития России Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 19 » апреля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Актуальность проблемы

Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС выявляется у 28-30% пациентов с поражением клапанного аппарата [Bаrlow JB 1998, Birol Yamak 1999], а у пациентов старше 70 лет более чем в 45% наблюдений [Rahimtoola SH 2001]. Во всем мире увеличивается доля пациентов старше 70-ти, нуждающихся в кардиохирургических операциях. Так, по данным Ассоциации торакальных хирургов (США), из 101661 сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и реваскуляризации миокарда), выполненных за период с 2002 по 2006 гг., 43% сделаны больным старше 75 лет [David M. Shahian 2009].

Коррекция клапанной патологии и одновременное проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) является операцией выбора при наличии сочетанной патологии. Госпитальная летальность при таких операциях у больных всех возрастных категорий в 2-3 раза выше, чем при изолированной коррекции клапанной патологии и составляет 6 - 13% при сочетании пороков аортального клапана и ИБС и 12- 18,8% при сочетании пороков митрального клапана и ИБС [W. R.Eric Jamieson 1999, Edwards FH 2001, K. J. Kobayashi 2007, 2008, David M. Shahian 2009]. При наличии дополнительных факторов риска: пожилой и старческий возраст, многоклапанные пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая патология, госпитальная летальность достигает 24% [Рhilippe Kolh 1999].

Большинство кардиохирургов и кардиологов признают возраст старше 70-ти лет значимым фактором риска при операциях на сердце [Naughton C. 2009, Albert A. 2008, Akins C.W. 1997, Peterson E.D.1995]. Таким образом, несмотря на увеличение количества сочетанных операций (коррекции клапанной патологии и АКШ) и госпитальную летальность 6 -12% в группе больных моложе 70-ти лет [David M. Shahian 2009], у пациентов старше 70-ти лет результаты остаются неудовлетворительными, с летальностью до 20% [Felipe H. Valle 2010]. У пожилых больных значимое влияние на результаты операций при сочетанной патологии оказывает длительность искусственного кровообращения (ИК) и время пережатия аорты. У больных старше 70-ти лет продолжительность времени ИК прямо пропорционально госпитальной летальности, при ИК более 124 мин. летальность достигает 29% [Larry Z. Bloomstein 2001].

С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии у больных с высоким уровнем периоперационного риска John rne в 1997 году предложил комплексный подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет два принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением ИК, 2) уменьшение длительности ИК и аноксии миокарда, так как нет необходимости проводить АКШ. Госпитальная летальность при данном методе лечения составляет 3-5% [John rne 2005, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008]. Несмотря на то, что растет число сторонников данного подхода, как среди кардиохирургов, так и среди интервенционных кардиологов, остается много нерешенных вопросов. Развитие этого метода связанно с уточнением показаний к его использованию, разработкой специального протокола дезагрегантной терапии, определением временного интервала между БАП и коррекцией клапанной патологии. Ранее при применении БАП коронарных артерий перед коррекцией клапанной патологии промежуток между этими операциями составлял несколько дней и даже недель [John rne 2005, 1999, 2001]. В настоящее время большинство исследователей склоняются к применению «одновременного» метода (обозначаемого в зарубежной литературе термином «one-stop»), когда БАП и коррекция клапанной патологии проводится в один день [John rne 2008, Brinster DR 2006, Umakanthan 2008, 2010].

Несмотря на ряд вопросов, нуждающихся в дополнительном изучении, сегодня можно говорить о перспективности использования данного метода у больных с высоким интраоперационным риском. Учитывая небольшой накопленный опыт подобного гибридного лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий, как в мировой так и в отечественной практике, проведение анализа безопасности и эффективности данного метода лечения представляется весьма актуальным.

Цель исследования

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов оценить эффективность применения гибридного метода лечения у больных старше 70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологией.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные результаты гибридного метода лечения сочетанного поражения клапанов сердца и коронарных артерий у больных старше 70-ти лет.

2. Проанализировать отдаленные результаты гибридного метода лечения.

3. Сформулировать показания к проведению гибридного метода лечения при сочетанном поражении клапанов сердца и коронарных артерий.

4. Разработать протокол и схему дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемой на различных этапах гибридного лечения.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование группы пациентов старше 70-ти лет с сочетанной патологией (пороки сердца и ИБС), которым применен гибридный метод лечения. Разработан протокол антикоагулянтной и дезагрегантной терапии для данного метода. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты гибридного метода лечения, в том числе впервые сделанных в стране «одновременных» гибридных операций, когда ангиопластика коронарных артерий и коррекция клапанной патологии проводится в один день.

Практическая значимость

На основании непосредственных и отдаленных результатов представлена клиническая эффективность гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старшей возрастной группы. Определены показания к применению гибридного метода. Определена возможность применения различных модификаций гибридного метода, таких как «двухэтапный» подход и «одновременный» метод. Доказана безопасность отмены дезагрегантов за 3 суток до коррекции клапанной патологии при «двухэтапном» подходе и безопасность применения «одновременного» метода без предварительного назначения клопидогреля и аспирина. Отработаны протоколы ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Минздравсоцразвития России и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им. », а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 28 декабря 2011 года на объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Минздравсоцразвития России.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 15-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.), 14-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.), 16-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), 17-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 194 источника, из которых 28 - отечественных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

В работе представлены результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у 54 больных старше 70-ти лет в отделении кардиохирургии №1 ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Минздравсоцразвития России за период с января 2005 по сентябрь 2011 гг. Среди пациентов было 26 женщин (48%) и 28 мужчин (52%). Средний возраст больных 73,5 ± 2,89 года (от 70 до 80 лет). Средний функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) – 3,56.

Двухэтапный метод гибридного лечения, когда БАП коронарных артерий проводилась за 5-14 дней перед коррекцией клапанной патологии, применен у 38 больных.

«Одновременный» метод, когда БАП и коррекцией клапанной патологии проводились в один день, применен у 16 больных.

Причиной клапанной патологии были различные заболевания, при этом у большинства пациентов (61%) порок сердца был обусловлен ате­росклерозом. Второй из наиболее частых причин формирования порока сердца оказался ревматизм (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по этиологии клапанного порока (N-54)

Этиология	Количество больных	%
Атеросклероз	33	61
Ревматизм	13	24
Дегенерация МК	6	11,1
Первичный эндокардит	1	1,85
Протезный эндокардит	1	1,85

Примечание: МК - митральный клапан.

Следует отметить, что ревматизм, как правило, приводил к формированию митрального порока сердца, а атеросклероз – аортального. Из патологии преобладал стеноз аортального клапана атеросклеротической этиологии: 23 случая изолированного стеноза (42,6%) и 8 случаев комбинированного аортального порока с преобладанием стеноза (14,8%). Этот порок сочетался с кальцинозом аортального клапана III ст. в 87% случаев. По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) градиент давления на аортальном клапане составил 84,7±17,2 мм. рт. ст., толщина МЖП - 1,68±0,24см, толщина ЗСЛЖ-1,59±0,23см. Недостаточность аортального клапана - 3 случая (5,5%), в том числе в сочетании с аневризмой восходящей аорты - 2 случая. Изолированное поражение митрального клапана – 7 случаев (12,9%). Сочетанное поражение 2-х и более клапанов отмечено у 13 больных (24,1 %). Это сочетание митрально-аортального, митрально-трикуспидального, а также тривальвулярного пороков, требующих хирургической коррекции.

Кроме возраста у данных больных имелись другие факторы риска, соотношение которых приведено в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска в исследуемой группе больных

Факторы риска	все случаи (N-54)	двухэтапный метод (N-38)	«одновременный» метод (N-16)
Поражение 2-х и более клапанов	13 (24,1%)	9 (23,7%)	4 (25%)
Повторные операции на сердце	8 (14,8%)	5 (13,2%)	3 (18,8%)
Инфаркт миокарда в анамнезе	9 (16%)	6 (15,8%)	3 (16,6%)
Поражение 3-х и более артерий	19 (35,2%)	14 (36,8%)	5 (31,25%)
IV ФК (по NYHA)	28 (52%)	19 (50%)	9 (56,25%)
ФВ< 50%	11 (20,4%)	7 (18,4%)	4 (25%)
Наличие ФП	23 (42,6%)	16 (42,1%)	7 (43,75%)
ОНМК в анамнезе	4 (7,4%)	4 (10,5%)	-
Хроническая обструктивная болезнь легких	14 (25,9%)	12 (31,3%)	2 (12,5%)
Почечная недостаточность	7 (12,9%)	3 (7,9%)	4 (25%)
Сахарный диабет	6 (11,1%)	4 (10,5%)	2 (12,5%)

Примечание: ФВ- фракция выброса, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФП- фибрилляция предсердий.