Характеристика госпитального периода после гибридного метода лечения у больных старше 70-ти лет
Госпитальная летальность после гибридного метода лечения составила 3,7 % - умерло двое больных. У одной из двух погибших больных проводилась третья операция на сердце и вторая в условиях ИК (запланированный объем операции - репротезирование 3-х ранее имплантированных протезов в позицию аортального, митрального и трикуспидального клапанов). Причины летальности:
- острая сердечная недостаточность;
- массивное кровотечение из аорты.
В обоих случаях время ИК было более 200 минут.
Нелетальные осложнения. После ангиопластики отмечено 2 осложнения:
- острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (состояние пациента быстро стабилизировалось, через 6 дней проведено ПМК и ПТК);
- диссекция коронарной артерии с острым инфарктом миокарда (потребовалась повторная ангиопластика, затем через 8 дней проведено ПАК). Структура осложнений после протезирования клапанов представлена в таблице 7.
Таблица 7. Сравнительная характеристика осложнений в послеоперационном периоде после гибридного метода лечения
Осложнения | все случаи (N-52) | двухэтапный метод ( N-36) | «одновременный» метод (N-16) |
Реторакотомия | 2 (3,8%) | 2 (5,5%) | - |
Дыхательная недостаточность ( с трахеостомией) | 3 (5,7%) | 2 (5,5%) | 1 (6,25%) |
СПОН | 3 (5,7%) | 2 (5,5%) | 1 (6,25%) |
Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность | 3 (5,7%) | 2 (5,5%) | 1 (6,25%) |
ОПН | 5 (9,6%) | 2 (5,5%) | 3 (18,75%) |
Желудочно-кишечное кровотечение | 1 (1,9%) | 1 (2,7%) | - |
Диастаз грудины | 1 (1,9%) | 1 (2,7%) | - |
Примечание: СПОН - синдром полиорганной недостаточности, ОПН - острая почечная недостаточность.
Двум больным потребовалась реторакотомия. В обоих случаях по поводу кровотечения. В первом случае реторакотомия произведена через несколько часов после операции, выявлен источник кровотечения - правая внутренняя грудная артерия (протезирование митрального клапана проводилось из передне-боковой торакотомии справа). Во втором случае рестернотомия проводилась на 8 сутки после операции в связи с развитием у больной гемоперикарда. Данное осложнение было у пациентки 73 лет с исходной ФВ – 23%. После коррекции клапанной патологии развился СПОН, что потребовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации и сеансов вено-венозной ультрагемофильтрации с дополнительной гепаринизацией. У одного пациента на 7 сутки после операции диагностировано желудочно-кишечное кровотечение, остановлено консервативно. У больного с сахарным диабетом на 8 сутки после операции выявлен асептический диастаз грудины – произведен остеосинтез.
Остальные осложнения связаны с развитием синдрома полиорганной недостаточности, которые отмечены у больных с исходно тяжелым состоянием (низкая ФВ, высокая степень сердечной недостаточности до операции) и при длительном времени ИК (у больных, которым проводились повторные операции на сердце, или при необходимости шунтирования коронарных артерий, которые не удалось стентировать). В результате интенсивной заместительной терапии у всех больных явления полиорганной недостаточности купировались.
Обращает внимание высокая доля развития острой почечной недостаточности, потребовавшей применения экстракорпоральных методов детоксикации (вено-венозной ультрагемофильрации или сеансов гемодиализа). Это связано с исходной почечной недостаточностью и высоким дооперационным уровнем сывороточного креатинина у этих больных – выше 200 мкмоль/л.
Осложнений, связанных с нарушением проходимости стентов, на госпитальном этапе не выявлено.
Особое внимание уделялось профилактике осложнений со стороны дыхательной системы. Для этого проводили раннюю активизацию больного и экстубацию трахеи. При этом «ранним» считали прекращение ИВЛ в сроки до 8 часов после операции. Прекращение ИВЛ возможно при восстановлении ясного сознания, удовлетворительной артериальной оксигенации (индекс РаО2/ FiО2 более 2,25), нормализации функции внешнего дыхания по клиническим признакам, стабильной гемодинамике на фоне умеренных доз инотропных препаратов (допамин или добутамин ≤ 6 мкг/кг/мин) или без них, темпе поступления отделяемого по страховочным дренажам менее 200 мл/час. Следует отметить, что активизация больных старше 70-ти лет возможна только при стабильном сердечном ритме и нормализации водного баланса. Таким образом, экстубация трахеи на операционном столе и в течении 8 часов после операции произведена у 84% больных. Другой значимый показатель - нахождение в отделении интенсивной терапии составил 22,3 ± 2,1 часа. Основная часть больных (86,3%) была переведена в кардиохирургическое отделение на следующий день после операции, 10% больных потребовалось более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии в связи с возникшими осложнениями.
Минимальная инотропная поддержка центральной гемодинамики (допамин менее 4 мкг/кг/мин) или её полное отсутствие, на момент перевода больного из операционной в отделение интенсивной терапии, отмечена у 62 % больных, а при переводе в кардиохирургическое отделение - у 92%.
Послеоперационный период нахождения больных в стационаре составил 14,1 ± 5,53 дней при двухэтапном методе и 12,3± 2,1 дней при «одновременном» методе. Следует отметить, что 91,3% больных были выписаны под амбулаторное наблюдение и только 5% переведены в кардиологический стационар. С этим связан продолжительный послеоперационный койко-день.
Анализ отдаленных результатов у больных старше 70-ти лет после гибридного лечения
Отдаленные результаты были рассмотрены в группе больных, получивших гибридный метод лечения за период с марта 2005 по декабрь 2010 гг. За указанный период из стационара были выписано 48 больных. Больные, выписанные в 2011 г. не учитывались в виду небольших сроков наблюдения. В отдаленном периоде отслежена судьба 47 больных. Cбор и анализ отдалённых результатов проводился в виде письменного анкетирования или очной консультации в клинике. Полнота наблюдения составила 97,9%. Длительность наблюдения от 6 месяцев до 5,8 лет, в среднем – 2,4 ±0,5 лет, количество пациенто-лет 114. В различные сроки после операции умерло 4 пациента. Одна пациентка умерла через 6 месяцев от панкреонекроза, 2 больных умерли от инсульта через 1,5 года и 3 года соответственно и еще один больной умер через 2,5 года после репротезирования аортального клапана по поводу протезного эндокардита. Выживаемость за 1, 3 и 5 лет составила 97,8%, 90,8% и 86,3% соответственно (рис. 1).
Рис.1 Актуарная выживаемость в отдаленные сроки (по методу Каплан - Майер)
В отдаленном периоде не было случаев инфаркта миокарда и не было ни одной экстренной госпитализации в кардиологический стационар с острым коронарным синдромом.
Повторные операции в отдаленном периоде были проведены двум больным. В первом случае через 2,5 года после протезирования аортального клапана у больного возник инфекционный эндокардит механического протеза. Консервативная терапия эффекта не дала, состояние больного прогрессивно ухудшалось, вплоть до остановки сердечной деятельности с эффективными реанимационными мероприятиями. После чего больной был оперирован по жизненным показаниям в экстренном порядке - произведены репротезирование аортального клапана и спленэктомия (по поводу абсцесса селезенки). Больной умер в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности.
Во втором случае у больной после трехклапанного протезирования через год образовалась парапротезная фистула биопротеза трикуспидального клапана - произведено репротезирование трикуспидального клапана, больная выписана. Через 2 года чувствует себя удовлетворительно. Таким образом, свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 93,8% (рис.2).
Рис. 2 Актуарная свобода от реопераций в отдаленные сроки (по методу Каплан - Майер).
Улучшение состояния после операции отмечают 88,4 % больных (38 из 43 выживших в отдаленном периоде), 7% больных не отметили каких-либо значимых изменений после операции, и 4,6% (2 из 43 больных) отмечают неудовлетворительные результаты. Оба эти пациента дважды оперированы на сердце в условиях ИК, обоим имплантировано по 2 искусственных клапана. В первом случае больному поочередно имплантированы аортальный и митральный клапаны. Ухудшение состояние связано с прогрессированием недостаточности трикуспидального клапана, что подтверждено данными ЭХО-КГ. У второго больного первая операция – протезирование трикуспидального клапана, а затем протезирование аортального клапана. После некоторого «светлого промежутка» у пациента стала нарастать сердечная недостаточность и выявлено прогрессирование митрального порока сердца с высоким градиентом и значимой регургитацией.
По данным проведенного анкетирования отмечается регрессирование жалоб пациентов, таких как одышка, боли за грудиной, отеки нижних конечностей, мерцательной аритмии (рис.3).
Рис.3 Динамика жалоб больных до операции и в отдаленном периоде после операции. N-43 (число пациентов принятое за 100%).
Таким образом, применение гибридного метода лечения сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца у больных старше 70-ти лет дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и позволяет расширить возможности хирургического лечения этой категории тяжелых пациентов. Риск операции на сердце у возрастных пациентов с сочетанной патологией существенно снижается после выполненной эндоваскулярной коррекции коронарной патологии за счет улучшения кровоснабжения миокарда и существенного сокращения времени ИК.
Выводы.
1. При применении гибридного метода лечения сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца у больных старше 70-ти лет госпитальная летальность составила 3,7 %, что значительно ниже, чем прогнозируемая летальность по шкале ЕuroSCORE - 22%.
2. Отдаленная выживаемость за 1, 3 и 5 лет составила 97,8%, 90,8% и 86,3% соответственно. Свобода от реопераций в отдаленном периоде составила 93,8%. Улучшение состояния, проявляющееся в виде уменьшения или полной регрессии таких симптомов, как одышка, боли за грудиной, отеки, мерцательная аритмия отмечают 88,4 % больных. В отдаленном периоде не было осложнений, связанных с ангиопластикой и стентированием коронарных артерий.
3. Гибридный метод лечения показан следующим категориям больных: больные старшей возрастной группы, с высоким уровнем операционного риска; при повторных операциях на сердце; пациентам с «проблематичными» для шунтирования коронарными артериями (дистальное или многоуровневое поражение, диаметр артерии менее 2,0 мм, интрамиокардиальное расположение артерии).
4. Разработан протокол дезагрегантной терапии, применяемой при гибридном методе лечения. При двухэтапном методе с применением клопидогреля, его отменой за 3 суток до протезирования клапанов и назначением профилактических доз гепарина. При «одновременном» методе клопидогрель не назначался, БАП проводилась только при гепаринизации больного. После операции 3-х компонентная терапия (варфарин, клопидогрель, тромбо-АСС). При соблюдении данного протокола не было острых тромбозов стентов.
Практические рекомендации.
1. У больных старше 70-ти лет с сочетанной клапанной и коронарной патологии, а так же при повторных операциях на сердце, гибридный подход можно считать методом выбора.
2. При многососудистом поражении (3-х и более артерий) целесообразнее применить двухэтапный подход (БАП сделать первой и через 5-10 дней провести коррекцию клапанной патологии). Возможно провести частичное стентирование коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии и АКШ вторым этапом.
3. При одно - или двухсосудистом поражении следует применить «одновременный» метод (БАП коронарных артерий и коррекция клапанной патологии проводится в один день); при этом методе значительно уменьшаются сроки госпитализации.
4. При двухэтапном подходе проводить следующую схему дезагрегантной терапии: за 6 часов до БАП назначается нагрузочная доза клопидогреля - 300 мг; 5000 ед. гепарина внутривенно непосредственно перед ангиопластикой; клопидогрель - 75 мг/сутки после БАП с отменой за 3-ое суток до операции в условиях ИК и переводом больного на гепарин в дозе 2500 ед. х 4р/ сутки – подкожно.
5. При «одновременном» методе не требуется назначения клопидогреля накануне операции, вводится только гепарин 5000 ед. непосредственно перед БАП. Если стентирование продолжается более 1 часа, корригировать дозу гепарина в зависимости от АСТ (250 сек.)
6. При обеих методиках гепаринизация перед ИК, а также нейтрализация гепарина протамином проводятся по стандартной схеме.
7. В послеоперационном периоде назначается 3-х компонентная терапия: тромбо-АСС 100мг/сутки, варфарин (с учетом целевого МНО), клопидогрель 75мг/сутки (длительность приема в зависимости от стента).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. , , В Предварительная коронарная баллонная ангиопластика в лечении сочетанной патологии (ИБС и пороков сердца) у больных старше 70-ти лет. Гибридный метод лечения. // Бюллетень НЦССХ им. РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». 2009. Том 10. - №6. стр 185
2. , , В., Л Различные схемы гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороков сердца) у больных старшей возрастной группы. // Бюллетень НЦССХ им. РАМН.-2010.-том 10.- №6.стр-16
3. , , Гибридный метод лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ишемическая болезнь сердца) у больных старше 70-ти лет. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. – № 3//с 8-12.
4. , , В., , Мехтиев ведения больных при различных вариантах гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороки сердца). // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2010.том 11.- №6.–.//с.147.
5. , , К, В. Оптимизация хирургического лечения больных с аортальным пороком и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. // Бюллетень НЦССХ им РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2010.том 11.- №6.– стр. 42.
6. , , Мехтиев гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет. // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2011.том 12.- №6.– стр. 136
7. , , В., , Белова ённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.// Бюллетень НЦССХ им. РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.2011.том 12.- №6.– стр. 24.
8. , , , Честухин реваскуляризация коронарных артерий в гибридном методе лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011г № 24.- стр.104
9. В., , Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных с высоким уровнем операционного риска. //Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2011.- №2// с 63-69.
10. В., , А Непосредственные и отдалённые результаты гибридного и поэтапного метода лечения сочетанной патологии (пороков сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет.// Ангиология и сосудистая хирургия – 2011.-Том 17 №4// С. 34-39
11. Семеновский М. Л., , Различные схемы «гибридного» метода лечения сочетанной патологии (пороков сердца и ишемической болезни сердца) у больных старшей возрастной группы. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. – № 2//с 45-50.
Список принятых сокращений
АД - артериальное давление
АК - аортальный клапан
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АСТ - активированное время свертывания (Activated Coagulation Time)
БАП - баллонная ангиопластика
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ДВ - диагональная ветвь
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛКА - левая коронарная артерия
МЖП - межжелудочковая перегородка
МКШ - маммаро-коронарное шунтирование
МНО - международное нормализованное отношение
ОВ - огибающая ветвь
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН - острая почечная недостаточность
ПАК - протезирование аортального клапана
ПКА - правая коронарная артерия
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь
ПМК - протезирование митрального клапана
ПТК - протезирование трикуспидального клапана
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
ТК - трикуспидальный клапан
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО-КГ - эхокардиография
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
