Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от индивидуально - типологических особенностей пациентов (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.31 – 08 – 039.57 – 089.5

НОВИКОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА

ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНО - ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.25 – «Фармакология, клиническая фармакология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ФОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ГУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. »

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится ____ _________2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ _______________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук

доцент

Актуальность проблемы

Стоматологическая помощь занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения ( и соавт., 2002, и соавт., 2001, 2003). 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции ( и соавт., 2007, 2008, Settineri S. et al., 2005). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента. Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, снижение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (, , 1987, , 1999).

Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др. Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоциональнострессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (, 1996, , 2003, и соавт., 2007, Ballenger J.C., 1999).

Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств, так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, либо среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (, 1996, Kaplan H. I., Sadock B.I., 1996, Leonard B.E., 1999).

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств – индивидуальная чувствительность пациента ( и соавт., 1984, , 1998, , 2003, , 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также

развитие парадоксальных реакций и неэффективность применения, могут быть обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, балансом тревожных и астенических черт личности, типом ответной реакции на эмоциональный стресс ( и соавт., 2002, и соавт., 2003, , 2004, , 2004, Eap C.B. et al., 1999)

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.

Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.

Задачи исследования

1. Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.

2. Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

3. Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.

4. Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

6. Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.

7. Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

8. На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.

9. Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.

10. Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

11. Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.

12. На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.

13. Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.

Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо учитывать индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ № 000 – р. от 01.01.2001 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.

2. У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

3. Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин, фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности – феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

3. Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.

4. Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности – сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

5. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография (ЭЭГ), фотоплетизмография (ФПГ), огибающая электромиография (ОЭМГ), электрокардиография (ЭКГ), проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. . Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро - и патопсихологии факультета психологии МГУ им. , отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. .

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро - и патопсихологии факультета психологии МГУ им. .

Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 478 источников, в том числе 230 иностранных. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинико-физиологическое обследование пациентов проведено в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ и кафедрах психофизиологии и нейро - и патопсихологии факультета психологии МГУ им. .

Психологическое тестирование проведено у 776 пациентов обратившихся в клинику за стоматологической помощью и испытывающих страх перед предстоящим лечением. Среди пациентов было 478 женщин (61,6%) и 298 мужчин (38,4%). По возрасту, пациенты распределились следующим образом: 19 – 30 лет – 52 (6,7 %); 31 – 40 лет - ,3 %); 41 – 50 лет – ,7 %); 51 – 56 лет – 41 (5,3 %). Часть пациентов (32 человека) после психологического тестирования отказались от проведения дальнейших исследований, а 18 пациентов - повторно не явились.

Стоматологическое лечение с применением премедикации было проведено 367 пациентам (199 женщин и 168 мужчин) в возрасте от 21 до 40 лет, которые, по результатам психологического тестирования включены в первую (182 пациента с преобладанием астенических черт личности) и вторую (185 пациентов с преобладанием стенических черт личности) группы.

Критериями включения пациентов в исследования были: возможность проведения стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях; длительность предстоящего стоматологического лечения не более 40 минут; наличие психоэмоционального напряжения; возраст от 21 до 40 лет. Критериями не включения являлись: наличие выраженной сопутствующей соматической патологии; острая боль; выраженные изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС; грубые психические и поведенческие нарушения. Контрольную группу составили 20 пациентов в возрасте от 20 до 26 лет (10 мужчин и 10 женщин), обратившихся в клинику за стоматологической помощью, без выраженной соматической патологии (по данным анамнеза), с низким уровнем тревожности, сбалансированными чертами личности по результатам психологического тестирования.

Пациентам проводились амбулаторные хирургические (операции удаления зуба, резекции верхушек корней и др.), терапевтические (лечение зубов по поводу: кариеса, пульпита, периодонтита) и ортопедические (препарирование зубов с целью изготовления несъемных ортопедических конструкций) стоматологические вмешательства. В ходе исследования часть пациентовженщин и 16 мужчин) в возрасте от 24 до 37 лет оценившие эффективность проведенной им премедикации как «удовлетворительную» и «неудовлетворительную», были объединены в третью группу - нонреспондеров. По результатам психотестирования, нонреспондеры разделились на подгруппу человек с преобладанием астенических черт личности), и подгруппу человек с преобладанием стенических черт личности). При повторных посещениях, этим пациентам назначали другие премедикационные средства.

У всех пациентов после стоматологического лечения с применением премедикации оценивали степень восстановления психических функций с использованием теста Bidway (1977) и моторных функций (пальценосовая проба, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии).

Пациентам, испытывающим психоэмоциональное напряжение, премедикацию проводили за 60 минут до стоматологического вмешательства. Для премедикации были выбраны препараты, которые могут применяться на амбулаторном приеме врачами-стоматологами (не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ № 000 – р. от 01.01.2001 г.)

Анксиолитики бензодиазепинового ряда – феназепам (Феназепам, Мосхимфармпрепараты, Россия) в таблетках 1 мг и тофизопам (Грандаксин, Egis, Венгрия) в таблетках 50 мг; селективный анксиолитик – афобазол (Афобазол, Мастерлек, Россия) в таблетках 10 мг; ноотропные препараты – фенотропил (Фенотропил, витаминный завод», Россия) в таблетках 100 мг, деанола ацеглумат (Нооклерин, фарма», Россия) в 20% растворе для приема внутрь, пиритинола дигидрохлорида моногидрат (Энцефабол, Nycomed, Германия) в таблетках 100 мг; антиоксиданты – метадоксин (Метадоксил, Laboratori Baldacci S. p. A., Италия) в таблетках 500 мг, гипоксен (Гипоксен, Олифен», Россия) в таблетках 250 мг; антихолинэргическое средство – гиосцина бутилбромид (Бускопан, Boehringer Ingelheim, Франция) в таблетках 10 мг. Одинаковые дозы препаратов использовали у всех пациентов с целью стандартизации исследования и получения сравнимых результатов.

При травматичных и заведомо болезненных процедурах проводили местную анестезию с использованием местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина (в качестве вазоконстриктора использовался эпинефрин в концентрациях 1: 200 000).

Этапы исследования функций центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем организма пациента проводили в следующие временные интервалы: I этап - за 1-2 дня до лечения (в состоянии покоя); II этап - перед проведением премедикации (в состоянии стресса перед началом лечения, фоновые значения); III этап - через 55-70 минут после приема фармакологических препаратов; IV этап - через 100 минут после проведения премедикации и завершения стоматологического вмешательства.

В работе использованы психологические методики самооценки состояния пациентов: Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММPI) в модификации (1977), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН), предложенный и соавторами (1973), шкала реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности в модификации (, 1976), шкала астении (ШАС) (, 2004) и оригинальный экспресс-опросник определения индивидуально-типологических черт личности (патент № 000 от 01.01.01 г.).

Нейрофизиологические исследования проведены на энцефалографе – полианализаторе «Энцефалан» («Медиком МТД»), позволяющем синхронно регистрировать основные психофизиологические показатели и представлять их в виде трендов, в едином временном масштабе. Проводилась регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ), огибающей электромиограммы (ОЭМГ), фотоплетизмограммы (ФПГ).

Исследование проводилось в стандартных условиях - затемненной, помехозащищенной, звуконепроницаемой комнате, с постоянной комфортной – 20С’ температурой кондиционированного воздуха, в стоматологическом кресле в положении полулежа в бодрствующем состоянии. Запись компьютеризированной ЭЭГ осуществлялась монополярным способом с расположением электродов по международной системе Джаспера «10 -20», охватывая основные зоны коры больших полушарий мозга, и расположением индеферентного электрода на мочке уха. Фильтры высоких частот во время записи соответствовали 30 Гц, постоянная времени – 0,3. Спектральный анализ состоял в вычислении на основе быстрого преобразования Фурье характеристик спектральной плотности ЭЭГ – сигнала. При вычислении спектра использовалось сглаживающее окно Кайзера – Бесселя, обеспечивающее оптимальную точность определения спектральной плотности сигнала. Сигнал ЭКГ регистрировали в отведениях рука – рука, для уменьшения влияния наводок электромагнитных полей, на запястье закрепляли нейтральный электрод. Сигнал ОЭМГ регистрировали в состоянии «покоя», с помощью круглых хлорсеребряных электродов. Изучалась биоэлектрическая активность m. Opponens pollicis верхней конечности. Активный электрод располагался в проекции двигательной точки мышцы, референтный – над сухожилием. ОЭМГ отличается от электромиографии дополнительным усилением и фильтрацией сигнала в узком частотном диапазоне (от 0 до 1,3 или 5 Гц) с целью выделения ОЭМГ. Для повышения помехоустойчивости регистрации столь слабых сигналов в ОЭМГ используются выносные усилители, располагаемые в непосредственной близости от электродов. При регистрации ФПГ датчик закрепляли на третьей фаланге безымянного или среднего пальца левой руки.