Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях (стр. 4 )

Снижение доступности поликлинической помощи приводит к увеличению потребления услуг скорой помощи, росту числа вызовов скорой помощи и нуждаемости в услугах стационаров, мощность которых ежегодно снижается. Например, в 2005г при наименьших уровнях обеспеченности населения врачами терапевтами (5,0 на 10 тыс. населения), доступности амбулаторной помощи (6,4 число посещений на 1 жителя в год), отмечался низкий уровень обращаемости населения в период временной (ЗВУТ – 623,4 дня на 100 работающих) и стойкой нетрудоспособности (52384 лиц впервые освидетельствованных в МСЭ), что повлияло на СППЖ, которая имела минимальные значения (63,4 года), и привело к увеличению потребления услуг скорой помощи (358,4 числа вызовов скорой помощи на 1-го жителя в год).

По принципу положительной обратной связи СППЖ увеличивается при снижении смертности населения, в условиях максимального уровня социальной защиты в период болезни и инвалидности, достижение которого обеспечивается соответствующим уровнем ресурсного обеспечения деятельности поликлиник, достаточного для обеспечения бесплатной медицинской и экспертной помощи увеличивающемуся потоку пациентов, в том числе социально уязвимых контингентов (наемных работников, безработных, пожилых, мигрантов и др.).

Накопление кадровых ресурсов поликлиники в объеме, соответствующему потребностям населения в медицинской помощи, снижает уровень нуждаемости в экстренной, неотложной помощи и госпитализации, перераспределяет ресурсы здравоохранения в сторону, оптимальную для обеспечения доступной медицинской помощью.

В четвертой главе выявлено влияние глобальных изменений на деятельность территориальных поликлиник, которое находит отражение в приоритете решения финансовых проблем над социальными, в давлении внебюджетных фондов, что приводит к дефициту врачебных кадров, несоответствию штатного расписания по числу должностей врачей амбулаторного приема требованиям территориальной программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, а также реальной нагрузке персонала, увеличивающейся за счет дополнительной диспансеризации работающих граждан, обслуживания пациентов, имеющих право на набор социальных услуг и т. д. Очевидно, что в исследуемых поликлиниках, врачей недостаточно для выполнения Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и, соответственно, медицинских стандартов и клинических протоков ведения больных. Это характерно как для городских, так и сельских поликлиник. Под влиянием прессинга финансовых структур поликлиники постепенно отходят от ранее поставленных социально-положительных целей и задач, и стремятся в первую очередь выполнить требования контролеров, это приводит к феномену гибридизации медицинских учреждений, которые берут на себя ранее несвойственные и малосвойственные им функции.

Об этом свидетельствуют значительное число посещений по поводу заболеваний, включающих экспертизу трудоспособности и освидетельствования пациентов с целью решения их медико-социальных проблем, выявленных в ходе исследования. Число таких посещений велико и составляет в городских поликлиниках 61,8+2,3 %, в сельских - 60,9+3,1%. В городских поликлиниках значительная доля посещений связана с освидетельствованием больных для решения социальных проблем (42,5+3,1%), в основном, с выпиской льготных медикаментов (40,3+1,8%), и с экспертизой трудоспособности (19,5+4,0%); в сельских поликлиниках - с экспертизой трудоспособности (40,2+2,8%), выпиской льготных рецептов (20,7+1,3%). В перерасчете на случаи поликлинического обслуживания (СПО) объемы подобных посещений составляют в городских поликлиниках - 42,4%, в сельских - 37,9%.

Наблюдается увеличение числа посещений на 1 СПО, как в сельских, так и в городских поликлиниках, особенно в СПО с экспертной составляющей (от 3,1 до 12,0 посещений в среднем), которые чаще требуют коллегиальных форм работы (врачебной комиссии) (табл.6).

Самыми трудоемкими являются экспертизы, связанные с отбором и направлением больных в бюро медико-социальной экспертизы, по сложившейся практике организации экспертного процесса, СПО включает 12,0+3,0 посещения.

ТАБЛИЦА 6

Структура посещений и СПО в зависимости от цели посещения

в экспериментальных поликлиниках (по частоте в СПО, по структуре посещений

(в %), с частотой участия ВК)

Цели посещений	Поликлиники ЦРБ районов	Поликлиники г. Нижний Новгород
Число посещен в 1 СПО	% СПО к итогу	ВК На 100 СПО	Число посещен в 1 СПО	% СПО к итогу	ВК На 100 СПО
профилактические	2,1	37,0	0,17	2,8	17,6	0,1
по заболеванию в том числе	3,3	63,0	8,3	3,2	82,4	12,0
1.диагностика и лечение заболеваний	3,4	25,1	0,2	3,5	40,0	0,22
2.диагностика, лечение и экспертиза временной нетрудоспособности	3,9	22,9	19,5	3,9	15,2	15,6
3 направление на МСЭ	10,9	1,5	109,0	12,0	1,1	110,0
4.освидетельствование пациентов для решения социальных проблем, в т. ч. - назначение и выпиской льготных рецептов	3,5 3,4	13,5 12,7	20,1 10,0	3,8 3,8	26,1 24,9	19,0 17,8
Итого	3,1	100,0	7,05	3,4	100,0	13,0

Результаты исследования работы врачей терапевтов показали, что значительно возрастают трудозатраты при экспертных посещениях на основную деятельность в 3,2 раза (t=20,0, p<0,01) по сравнению с профилактическими посещениями и в 2,0 раза по сравнению с лечебно-диагностическими (t=10,7, p<0,01) (табл. 7).

Посещения больных, включающие решения экспертных вопросов достаточно трудоемки: средние затраты составляют 34,02 минуты на 1 такое посещение, число больных принятых в течение часа не превышает 1,5 человек, а из общих затрат времени на 1 посещение – 22 минуты требуются на основную деятельность и 16,8 минут – на работу с документацией.

ТАБЛИЦА 7

Затраты рабочего времени врача участкового терапевта

на отдельные виды работ в зависимости от вида посещения

Виды посещений	Затраты времени на трудовые операции ( в мин.)
Основная деятель-ность	Работа с документа-цией	Вспомогательная деятель-ность	Общие затраты времени	Число боль-ных в час
С профилакти-ческой целью	6,8+0,5	5,0+0,4	0,5+0,1	12,3+1,0	4,8
С лечебно-диагностической целью	10,6+2,1	6,2+1,0	0,4+0,1	17,2+3,2	3,4
С экспертными целями и решением социальных проблем, связанных со здоровьем	22,0+1,0	16,8+1,5	0,5+0,1	34,02+2,6	1,5

Например, при направлении больных на МСЭ врач обязан выполнить дополнительные трудовые операции, связанные с обоснование функционального диагноза, реабилитационного прогноза, нуждаемости в социальной защите, оформлении документации, проведения консультаций и др. Лечащий врач консультирует больного у заведующего отделением, представляет пациента на врачебную комиссию, участвует в ее заседании, проводит предварительные и окончательные согласования с врачами экспертами ФКУ МСЭ (табл. 8).

ТАБЛИЦА 8

Стандартный набор трудовых операций, входящих в состав посещений по заболеванию, в том числе с экспертным компонентом (перечнем дополнительных обязательных трудовых операций при

направлением больного на МСЭ)

Перечень трудовых операций	Стандартный набор трудовых операций в посещениях с целью «диагностики и лечения»	Дополнительный обязательный перечень трудовых операций в посещениях « лечебно-диагностических с направлением больного на МСЭ»
1.Сбор информации о больном (жалобы и анамнез)	Анамнез ( наследственный, медицинский, лекарственный, жизни). Наличие факторов риска (курение, алкоголь). Профессиональный для диагностики заболевания.	Профессиональный для экспертизы нетрудоспособности, Социальный – бытовой, Сведения о наличии права на социальные льготы, Экспертный (продолжительность и этапы временной нетрудоспособности). Реабилитационный (период, этапы эффективность реабилитации ).
2. Осмотр больного	Визуальный, перкуссия, аускультация, пальпация.	с дополнительным компонентом определения степени нарушения функции (функциональные пробы).
3. Изучение медицинской документации	Ознакомление с медицинской документацией Просмотр амбулаторной карты Просмотр результатов лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и др. исследований Просмотр -стандартов ведения больного -лекарственного формуляра	выписки из стационаров и предыдущие обследования; Просмотр инструктивного и нормативного материала по ЭВН и МСЭ: по применению различных видов социальной защиты, в т. ч.: - по оценке степени вредности производственных факторов больного -стандартов обследования больного -перечней средств реабилитации.
4. Постановка диагноза (Экспертное решение)	Определение нозологической формы основного и сопутствующего заболеваний, стадии, степени, типа течения, осложнений	Определение характера и степени нарушения функций организма, определение ограничений жизнедеятельности больного; определение реабилитационного прогноза и потенциала составление проекта программы реабилитации; определение потребности ВТВМП,
5. Советы и рекомендации	Обучение самообслуживанию. Назначение лекарственной терапии, диетотерапии, лечебно-оздоровительного режима, обследований при основном и сопутствующем заболевании. Получение информированного согласия на медицинскую помощь.	Информирование больного: о социальных льготах; о порядке прохождения освидетельствования в БМСЭ.
6.Оформление медицинских документов	Запись в медицинской карте: дневник динамического наблюдения; оформление информированного согласия больного на медицинскую помощь или отказа от нее. Оформление других медицинских документов (направления на консультацию в другие учреждения; талона амбулаторного пациента.)	Оформление эпикриза направления на ВК Заполнение направления на МСЭ Ф № 88/у-06 Оформление дополнительных граф в листе нетрудоспособности. Памятки для больного о посещения БМСЭ, его правах в экспертном процессе.
работа в ВК	Ситуационная (назначение сильнодействующих лекарств)	Обязательная при направлении больных на МСЭ
С другими учреждениями	Ситуационно, при необходимости дополнительных обследований, лечения и др.	Консультации со специалистами ФКУ

Установлено, что трудозатраты лечащего врача составляют 42,5+12,1 мин. на первичное и 28,3+2,1 мин. на повторные посещения, включающие экспертизу трудоспособности, в том числе в связи с консультациями на уровне заведующих отделениями и участием в работе ВК. Продолжительность участия в заседаниях ВК составляет 45,5 мин. при первичном и 20,3 мин. при повторном посещении; частота таких заседаний – 15,0 на 100 СПО.