Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях (стр. 7 )

ВХОД В СИСТЕМУ

Потоки больных

 

ВЫХОД ИЗ СИСТЕМЫ

 

 

Рисунок 2. Логистическая система управления территориальной поликлиникой

РБ – руководитель блока; Д – диспетчер; ПД - Пункт диспетчеризации общий

В первую очередь необходимы структурные изменения в учреждении с учетом требований утвержденных порядков организации медицинской помощи. Возникла необходимость в выделении блоков облуживания больных: регистрационно-статистического, блока участковой службы врачей общей практики и терапевтов, консультативно - диагностического, социально-экспертного, профилактического, лечебном и административного. Каждый блок имеет свои входящие и исходящие потоки пациентов и систему их регулирования. Блоки тесно связаны между собой потоковыми движениями пациентов. Система управления потоками в блоках основывалась на их диспетчеризации и параметризации. Внедрение системы логистического управления потоками пациентов проводилась поэтапно (рисунок 3).

Потребовалась разработка пакета организационно-распорядительных документов, формирование новых структур, приобретение дополнительного оборудования, включая санитарный автотранспорт, расширение и укомплектование штатов специалистов и их обучение. Разработаны новые типовые маршруты для больных, нуждающихся в неотложной помощи; в направлений на БМСЭ, в реабилитации, программы паллиативной помощи инкурабельным больным; система надомного патронажа участковыми медсестрами и др.

Внедрение логистической системы управления потоками больных в территориальной поликлинике позволило:

-увеличить доступность медицинской помощи, за счет роста числа посещений к врачам, ведущим амбулаторный прием, на 17,35% p<0,01, доли населения, обратившегося за услугами поликлиники - на 30,8%, p<0,01, число диагностических услуг в поликлинике - в 1,4 раза, p<0,05, на дому - в 3,5 раз, p<0,01; число реабилитационных услуг - в 1,3 раза, p<0,05; снижения времени ожидания у окошка регистратора в 2 раза (p<0,05);

Рисунок 3. Этапы внедрение логистической модели управления территориальной поликлиникой.

- снижение длины очереди ожидания приема участкового врача с 3,0+1,0 дней до представления возможности получения консультации врача в день обращения; времени ожидания в очереди на прием ко врачу в день обращения в 1,7 раза (1,1 +0,2 часа);

увеличить качество медицинских услуг за счет снижения числа острых нарушений мозгового кровообращения в 2,2 раза (4,3 на 1000 населения), снижение смертности населения на дому на 49,9 +1,2% (t=2,0, p<0,05); смертности населения обслуживаемой территории на 12,3+0,2% (t=2,0, p<0,05);

- увеличить оплату труда врачей с 10,6 до 23,7 тыс. руб, (на 11% выше средней по области), медсестер с 6,5 до 14,3 т. р.;

- увеличить объем медицинских услуг в стоимостном выражении на 32,8%.

Проведенный сравнительный анализ показателей доступности и качества медицинской помощи экспериментальной поликлиники № 50 и поликлиники № 31, управляемой в традиционной административно – хозяйственном системе, взятой в качестве контрольной группы, показал значительное снижение исследуемых показателей в типовой поликлинике: числа посещений на 1 жителя в год в 1,7 раз, p<0,05, численности врачей на 10 тыс. населения в 1,7 раза, p<0,05, числа диагностических услуг в 1,25 раза, p<0,05, что обусловило более высокий уровень установления тяжелой инвалидности и показателя смертности на дому у населения на территории контрольной поликлиники.

Выводы

1. Сокращение ресурсов амбулаторно-поликлинической помощи Нижегородской области в период с 1990 до 2010гг: сети в 2,25 раза (t=11,2, p<0,01), уровня обеспеченности кадрами врачей поликлиник в 1,3 раза (t=6,1, p<0,05) и дефекты финансирования, явились причиной снижения доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе снижения числа посещений на 1 жителя в год в 1,36 раза, заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) - в 1,28 раза (p< 0,05), и первичной инвалидности на 10000 взрослого населения в 1,45 раза (p< 0,05), на фоне роста показателей заболеваемости по обращаемости и смертности.

2. Искусственное снижение инвалидности и заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности, связанные со снижением доступности медицинской и экспертной помощи, приводят к снижению уровня социальной защиты больных и росту смертности в популяции, о чем свидетельствует значительная доля влияния на среднюю продолжительность предстоящей жизни в регионе показателя ЗВУТ на 100 работающих в днях (r² =69,68%, p<0,01) и показателя первичной инвалидности на 10000 взрослого населения (r² = 41,5%, p<0,01), особенно при заболеваниях органов кровообращения.

3. На деятельность территориальных поликлиник оказывают влияние глобальные факторы, вызывающие следующие изменения в деятельности учреждений: появление значительной доли случаев поликлинического обслуживания (СПО) по заболеваниям, включающих экспертизу трудоспособности и решение медико-социальных проблем, как в городских (42,4%), в сельских (37,9%) учреждениях; рост частоты посещений на 1 СПО с экспертной составляющей (от 3,1 до 12,0 посещений), которые чаще требуют коллегиальных форм работы (от 7,05 в сельских и до 13,0 на 100 СПО в городских поликлиниках), в том числе СПО, связанных с отбором и направлением больных на МСЭ (12 + 3,0 посещений на 1 СПО).

4. Специфика экспертного посещения обусловлена большими трудозатратами (34,2+3,5 мин.p>0,01 на 1 посещение), в том числе на основную деятельность в 3,2 раза (22,0+1,5 мин., t=20,0, p<0,01) по сравнению с профилактическими посещениями и в 2,0 раза по сравнению с лечебно-диагностическими (t=10,7, p<0,01), что связано с более длительным опросом, осмотром больного, изучением и заполнением дополнительной медицинской документацией, анализом нуждаемости пациентов в льготных медикаментах, необходимостью консультативных коллегиальных решений.

5. Наиболее трудозатратные посещения больных при направлении на медико-социальную экспертизу (42,5+9,2 мин., p<0,01), когда, в соответствии с регламентом получения государственной услуги, врач обязан выполнить дополнительные набор трудовых операций, состоящий из сбора профессионального, социального и экспертного анамнеза, глубокой оценки характера и степени нарушения функций организма, соотнесение данных обследования с требованиями нормативных актов, оформлением дополнительной документации и трудозатратами на участие в работе врачебной комиссии (49,7 +5,3мин., p>0,01).

6. Общая экспертная нагрузка заведующих терапевтическими отделениями достаточно высока и составляет 22,0+3,5 экспертизы в расчете на один рабочий день, годовая нагрузка приближается к годовой функции врачебной должности. Наиболее трудоемкими являются экспертизы, связанные с направлением больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы (19,3 + 3,0 мин. на 1 экспертизу).

7. Уровень обращаемости пациентов на врачебную комиссию (ВК) достаточно высок и составляет в среднем 346,3 на 1000 населения в год, особенно в поликлиниках, обслуживающих крупные промышленные районы (431,0 на 1000 населения), в основном за счет пациентов, нуждающихся в решению медико-социальных проблем (годности к управлению транспортными средствами, нуждающихся в льготном лекарственном обеспечении и др). Наиболее трудозатратными в работе ВК являются исковые экспертизы (68,1+12,5 мин. на 1 экспертизу), экспертизы, связанные с направлением больных на медико-социальную экспертизу (49,7 +5,3мин.), с решением вопросов по льготному лекарственному обеспечению (21,0+2,4мин.), экспертизы временной нетрудоспособности (18,4+2,1 мин.), контроля качества медицинской помощи (14,7+1,0 минуты), но и эти затраты недостаточны для качественного осуществления экспертной работы.

8. Имеющаяся в настоящее время организационно-штатная структура территориальных поликлиник не дает возможность качественно выполнять возложенные на них функции и требует структурной перестройки учреждений с формированием следующих блоков: регистрационно – статистический, участковой службы, консультативно – диагностический, социально-экспертный, профилактический, лечебный, административный.

9.Эффективная работа блоков возможна только при условии параметризации, диспетчеризации, маршрутизации потоков пациентов, что требует внедрения логистической системы управления - организации в каждом блоке пунктов диспетчеризации входящих потоков, системы оперативного управления, разработки типовых маршрутов движения пациентов.

10. Внедрение системы логистического управления в работу экспериментальной поликлиники в период гг. позволило: увеличить доступность медицинской помощи, качество медицинских услуг, оплату труда врачей и медицинских сестер, объем платных медицинских услуг в стоимостном выражении на 28,8%.

Практические рекомендации

На основании проведенного исследования предложены:

1. новые подходы к изучению трудозатрат персонала поликлиник с выделением экспертного вида посещений, которые могут быть использованы на региональном уровне при централизованном определении норм труда персонала поликлиник, и в процессе преподавания курса «общественное здоровье и организации здравоохранения» медицинских ВУЗов;

2. стандарт трудовых операций посещения больного с лечебно-диагностической целью, направленного на медико-социальную экспертизу;

3. инновационная модель работы территориальной поликлиники в логистической системе управления;

4. организационная модель (схемы) движения потоков пациентов в основных блоках территориальной поликлиники;

5. организационная модель системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения;

6. организационная система направлении больных на МСЭ в медицинской организации (ГБУЗ) которая может быть внедрена в территориальных поликлиниках любых форм собственности, и в процесс преподавания курса ТУ «экспертиза трудоспособности, медико-социальная экспертиза»;

7. методика формирования готовности территориальной поликлиники к работе в системе логистического управления;

8. организационная модель отделения реабилитации и паллиативной терапии в территориальной поликлинике, которая может быть использована в амбулаторно-поликлиническом учреждении любого типа;

9. инновационная система организации работы регистратуры территориальной поликлиники, которую можно рекомендовать к внедрению в медицинские организации, работающие в условиях массового обслуживания пациентов, и может быть использована в процессе профессиональной подготовки медицинских регистраторов;

10. стандарты операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники», которые могут быть использованы в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического профиля всех видов бюджетных организаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доютова, вопросы медико-социальной защиты лиц старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного города / , // Социальная политика социального государства: материалы социологических исследований и научно практической конференции. – Н. Новгород, 2002. – С. 454-457.

2. Доютова, здоровья и медико-социальной помощи лиц старшей возрастной группы / , // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: материалы научно - практической конференции. – Н. Новгород, 2002. – С. 55-59.

3. Доютова, медико-социальной защиты пожилых в аспекте современных социальных трансформаций / , // Социология социальных трансформаций: материалы научно - практической конференции. – Н. Новгород, 2003. – С. 401-404.

4. Доютова, формирования микрогрупп в процессе медико - социальной реадаптации и реадаптации больных и инвалидов / , // Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты. В 2-х т. / под общей ред. проф. . – Н. Новгород: НИСОЦ, 2004. – Т. I. – С. 16-20.

5. Доютова, проблемы пожилых, связанные со здоровьем как причины их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения / // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – № 1. – C.

6. Доютова, - методические подходы к формированию системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы / // Приволжский Федеральный округ. – 2004. – № 2. – С. 13-19.

7. Доютова, социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи / , // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. – 2004. – № 1. – С. 47-51.

8. Актуальные вопросы социальной реабилитации: информационно – методическое письмо / сост. , , ; под ред. , . – 2-е изд. – Н. Новгород, 2005. – 88 с.

9. Гусева, социальной адаптации как показатель интегрированности в социум старшего поколения / , // Старшее поколение в современной семье: материалы Международной научно-практической конференции (Н. Новгород, 20-21 ноября 2008г.). – Н. Новгород, 2008. – С. 25-30.

10. Доютова, -поликлиническая помощь: новый этап / // Вестник медицинских услуг. – 2008. – № 11. – С. 12-14.

11. Доютова, - методические подходы к медико - социальной реадаптации лиц пожилого и старческого возраста на муниципальном уровне / , // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. – 2008. – № 4. – С. 51-54.

12. Гусева, экономические аспекты оценки качества медицинской помощи / , , // Материалы международной научно-практической конференции (Астрахань, сентябрь 2009г.). – Астрахань, 2009. – С. 93-94.

13. Доютова, национальный проект «Здоровье» в работе муниципальной поликлиники / , // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. – 2009. – № 1. – С.

14. Некоторые вопросы развития здравоохранения в условиях глобализации / , , // Вестник Нижегородского университета им. . – 2009. – № 3. – С. 1-7.

15. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала больных и инвалидов / , , // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2009. – № 4. – С. 5-7

16. Доютова, в медико-социальных мероприятиях отдельных категорий лиц старшей возрастной группы / , // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. – 2009. – № 12. – С. 33-36.

17. Гусева, оценки реабилитационного потенциала у различных категорий больных и инвалидов / , , // Здоровье как ресурс: материалы Международной научно-практической конференции (Н. Новгород, 24-25 ноября 2009г.) / под общей ред. проф. ; ННГУ им Лобачевского. – Н. Новгород: НИСОЦ, 2010. – С. 31-34.

18. Доютова, и методика медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне / // Здоровье как ресурс: материалы Международной научно-практической конференции (Н. Новгород, 24-25 ноября 2009г.) / под общей ред. проф. ; ННГУ им Лобачевского. – Н. Новгород: НИСОЦ, 2010. – С. 181-182.

19. Пути совершенствования управления здравоохранением на муниципальном уровне: монография / , , ; под общ. ред. . – Н. Новгород: НГМА, 2010. – 376 с.: ил.

20. Доютова, врачей и организаторов здравоохранения по медицинской экспертизе в контексте повышения качества социальной защиты населения / , , // Медицинский альманах. – 2010. – № 4. – С. 23-25.

21. Доютова, потребностей в медико-социальной помощи пациентов пожилого возраста муниципальной поликлиники / , // Здравоохранение Российской Федерации. – 2010. – № 6. – С. 48-51.

22. Доютова, самооценки личности в социальной адаптации пожилых пациентов / , // Экран муниципального здравоохранения. – 2009. – № 16. – С. 14-16.

23. Доютова, медицинских экспертиз, проводимых заведующим терапевтическим отделением муниципальной поликлиники / , // Общественное здоровье: Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации: материалы II Международной научно-практической конференции (Новосибирск, 14-15 октября 2010г.). – Новосибирск, 2010. – С. 209-211.

24. Доютова, потребностей в медико-социальной помощи пациентов старшей возрастной группы муниципальной поликлиник / , // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов с международным участием / под общ. ред. .– Н. Новгород, 2010. – Вып. 3, ч. 1. – С. 119-125.

25. Гусева, работы заведующих отделениями муниципальных поликлиник в современных условиях / , , // Заместитель главного врача. – 2011. – №– С. 21-26.

26. Доютова, изменения в обществе и их влияние на учреждения медико-социального обслуживания / , // Материалы международной конференции (Ганновер, 23-25 мая 2011г.). – Ганновер, 2011. – C. 38.

27. Доютова, медико-социальной реадаптации пожилых: основы, методики, модели / , , . – LAMBERT, Academic Publishing GmbH &Co. KG. Germanyс.

28. Доютова, М. В. Вопросы кардионеврологии в практике врача муниципальной поликлиники / , , М. Б Карпухина // Медицинский альманах. – 2011. – № 4. – С. 31

29. Доютова, -экспертная работа муниципальных поликлиник / // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. – № 2. – С. 26-28.

30. Доютова, нормирования труда врачей муниципальных поликлиник / // Экономика здравоохранения. – 2011. – №. 1-2. – С. 24-30.

31. Доютова, кадровой службы муниципальной поликлиники в современных условиях / , , // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. – № 1. – С. 23-26.

32. Психологический портрет медицинского эксперта с позиции соционистического подхода / В. Бердутин, , // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. – № 2. – С. 29-33.

33. Доютова, подходы к измерению здоровья с позиции Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / , // Проблемы и перспективы современной науки: межвузовский сборник научных работ с материалами трудов участников 4-ой международной телеконференции «Фундаментальные науки и практика» (Томск, 22 фев. - 3марта 2011г.). – Томск, 2011. – Т. 3, № 1. – С. 155.

34. Некоторые вопросы методики обучения специалистов на циклах тематического усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности и реабилитации больных и инвалидов /, , // Педагогика, психология и социология: материалы международной научно - практической конференции «Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (20-27 декабря 2011г.). – Одесса 2011. – Т. 12, вып.4. – С. 37-42.

35. Организация системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения / , , // Медицина, ветеринария и фармацевтика. Материалы международной научно-практической конференции «Перспективы инновации в науке, образовании, производстве и транспорте». – Одесса, 2011. – Т. 23. – С. 31-38.

36. Особенности организации деятельности врачебных комиссий амбулаторно-поликлинических учреждений медицинских организаций Нижегородской области / , , // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. . – СПб.: ВВМ, 2011. – Вып. 16. – С. 55-58.

37. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в специализированном санатории у детей-инвалидов с детским церебральным параличом / , , // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. . – СПб.: ВВМ, 2011. – Вып. 16. – С. 323-325.

38. Доютова, - методические подходы к совершенствованию оказания амбулаторно-поликлинической помощи / // Медицинский альманах. – 2012. – № 1. – С. 17-20.