Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях (стр. 1 )

На правах рукописи

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Специальность 14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой медицинской

экспертизы ФПКВ ИПО ГБОУ

ВПО НижГМА Минздравсоцразвития

России

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

зам. директора ФГБУ «Научного центра сердечно

-сосудистой хирургии им. » РАМН

Ступаков Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой охраны и гигиены

здоровья общества с основами медицинского

права ФПК МР ГБОУ ВПО РУДН

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры общественного здоровья

и здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ

им Н. И Пирогова Минздравсоцразвития

России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Минздравсоцразвития России

Защита состоится «……»…………………. 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 на базе ГБУ ВПО РНИМУ им

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им

Автореферат разослан «……..»……………. 2012г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Современное мировое сообщество формируется под влиянием процессов глобализации. Процессы глобализации, которые охватывают всю планету, сложны и противоречивы. Глобализация открывает новые возможности для интенсивного движения капитала, технического прогресса, информационных технологий, демократизации межгосударственных и наднациональных институтов, организации, движений; вместе с тем, в соответствии с принципами социоцентризма, идет кризисное развитие общества, сопровождающееся расслоением наций, вооруженными конфликтами, несправедливым распределением доходов в обществе и потреблением материальных благ, снижением уровня здоровья бедных слоев населения и ростом потребности в эффективных системах здравоохранения [,2002, 2005, ,2005, М.А. Чешков, 2005, , 2007, , 2007, , 2009, , 2011, , 2010, , 2010, , 2009, 2010, J.Y. Nazroo, 2009, S. Beck,2010, J. Stiglitz, 2002,2006].

Такая тенденция наблюдается в странах восточной Европы, а также в развивающихся странах. В материалах ВОЗ сформулирован единственный возможный путь «к обеспечению здоровья для всех» в сфере здравоохранения –это возвращение к решениям международной конференции в Алма - Ате 1978г. о развитии первичной медико-санитарной помощи как наиболее доступной и наиболее значимой в плане сохранения здоровья населения. В рамках развития первичной медико-санитарной помощи особое место занимает амбулаторно-поликлиническая помощь как основное звено общественного здравоохранения [, 2008, , 2009, Margaret Chan, 2010, 2011, E. Mossialos, A. Dixon, 2002, A. Mills, S. Bennett, 2002].

Процессы глобализации охватили все институты общества, проникли во все сферы жизни, обусловившие появление феномена клеточной глобализации и культурных гибридов, к самым ярким представителем которых можно отнести территориальные поликлиники, ставшие в последние годы эпицентром медицинских и социальных проблем. В современных условиях в Российской Федерации на деятельность территориальных поликлиник существенное влияние оказывают 2 фактора: низкое качество жизни основной части населения и рост его потребности в дешевой и доступной амбулаторной медицинской помощи, а также в различных видах социальной защиты [, 1998, , 1998, , 1999, Н. Е Покровский, 2004, В. А Борцов., А. В Шульмин, 2008, Н. К Гусева., Л. И Антошевская, 2009, Н. К, Гусева, , 2010, , 2000, , 2004, 2005, , 2009, 2010, , 2011, , 2011, , 2010, Н.В. Полунина, Е. И. Нестеренко, 2005, О.П. Щепин, И. А Купеева, 2007, О.П. Щепин, , 2011].

Однако нормативно-правовая база, регламентирующая работу территориальных поликлиник, не адаптирована к особенностям и требованиям современного общества, что привело к противоречиям в работе амбулаторного звена здравоохранения, в том числе между устаревшими нормативами по труду и потребностями населения в амбулаторной помощи; увеличенным объемом работы и снижение численности врачебных кадров; требуемым качеством медицинской помощи и уровнем финансового обеспечения [В. А Евдаков, , 2008, 2009, , 2008, , 2011, , , 2011, , 2010, , 2011, Р.Н. Шахвалов, 2008, В.М. Шипова, 2007, В.М. Шипова, , 2007, В.М. Шипова, , 2010, В.В. Власов, 2012].

Эти противоречия на уровне первичного звена здравоохранения привели к снижению уровня социальной защиты населения, а также к снижению доступности и качества медицинской помощи, отсутствию положительной динамики показателей общественного здоровья, глубокому структурному кризису в здравоохранении [Е.В. Черносвитов, 2002, Берт де Белдер, 2007, , 2007, Питер. Ф. Друкер, 2008, , 2009, 2010, , Н. В Тихонов., , 2010, , и др., 2010, , и др.2011, В.А. Алексеев, , 2011, , и др. 2010, Р.С. Гаджиев, , 2011, , , 2010, , 2010, , 2010, , 2010, M.K. Lim 2002, 2005]. Возникла необходимость в рациональном разрешении этих противоречий с учетом всех факторов, влияющих на развитие социальных институтов.

Это определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования – теоретическое обоснование путей совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Исследование динамики структуры и объема посещений в территориальных поликлиниках, в том числе видов деятельности поликлиник, связанных с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью решения их медико-социальных проблем.

2. Исследование специфики экспертных посещений с позиции системного подхода.

3. Определение трудозатрат врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальной поликлиники на различные виды деятельности.

4. Обоснование инновационной модели работы территориальной поликлиники в условиях глобализации.

Научная новизна исследования

1) Впервые изучены показатели общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской области за период 1990 – 2010гг. в контексте динамики социально-экономического состояния региона.

2) Впервые изучены объемы и структура посещений пациентами территориальных поликлиник, трудозатраты персонала, а также особенности отдельных видов посещений на основе статистического и экономического анализа.

3) Впервые разработаны и внедрены логистические подходы к управлению территориальной поликлиникой.

4) Определены основные критерии оценки готовности территориальной поликлиники к работе в системе логистического управления.

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования в практику позволило перестроить работу территориальных поликлиник в соответствии с действующим законодательством и при минимальных затратах повысить качество медико-социального обслуживания населения, а также:

- внедрить наиболее эффективные формы управления территориальной поликлиникой;

- повысить уровень доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе диагностических и экспертных услуг;

- сформировать модели посещений, в соответствии с потребностями пациентов;

- получить обоснование плановых показателей нагрузки врачей на амбулаторном приеме;

- повысить уровень социальной защищенности населения;

- повысить показатели охвата реабилитационными мероприятиями населения;

- оптимизировать работу по профилактике утяжеления инвалидности у населения муниципального образования;

- снизить степень выраженности медико-социальных последствий заболеваний у больных и инвалидов;

- повысить уровень адаптации системы управления медицинского учреждения к современным рыночным условиям;

- оценить эффективность использования логистического подхода к управлению учреждением здравоохранения через аудит клинико-организационной и финансово-экономической деятельности амбулаторных медицинских учреждений.

- предложить:

· новые нормативы труда врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальных поликлиник;

· новую структуру территориальной поликлиники и гибкую систему управления с позиции логистического похода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышение роли поликлиник в системе социальной защиты социально уязвимых слоев населения в условиях глобализации как причина их гибридизации, следствием которой стало изменение структуры посещений, трудозатрат персонала и основных направлений деятельности территориальных поликлиник.

2. Приоритет решения финансовых вопросов над социальными и давление внебюджетных фондов как факторы глобализации, дестабилизирующие деятельность поликлиник.

3. Рост объемов клинико-экспертной работы является фактором, вызывающим необходимость структурной перестройки работы территориальных поликлиник.

4. Изменение структуры деятельности территориальных поликлиник и возрастающая роль врачебных комиссий определяют необходимость изменения регламента их работы, норм труда персонала и разработки научно-обоснованных подходов к управлению.

5. Внедрение логистического подхода в систему управления территориальными поликлиниками способствует адаптации к современным требованиям, обеспечению гибкости и пластичности их деятельности, решению кадровых проблем.

6. Формирование условий для внедрения логистического похода в систему управления территориальных поликлиник, как основной путь оптимизации их работы.

Внедрение результатов исследования:

1.Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения:

- Информационно-методическое письмо «Организация системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» от 08.г. № 000/11-0 Министерства здравоохранения Нижегородской области.

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» в Министерстве здравоохранения Нижегородской области от 6 июля 2011г.

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения» в Калининградской клинической больнице от 9 апреля 2012г.

2. Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации:

- типовые положения «О направлении граждан на МСЭ в медицинской организации»; «О реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации»;

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации» в МЛПУ «Городская поликлиника № 50» от 12 декабря 2010г.

- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации» в МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» от 6 декабря 2010г.

3. Методика обслуживания пациентов в регистратуре:

- стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники»;

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники» в МЛПУ «Городская поликлиника № 50» от 01.01.01г.

- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ «Стандарт операционной процедуры «Прием пациентов в регистратуре поликлиники» в МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» от 6 декабря 2010г.

4. Материал исследования используется в преподавании курса тематического усовершенствования «Экспертиза трудоспособности. Медико-социальная экспертиза» врачам - терапевтам и врачам общей практики.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Международных научно-практических конференциях: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (16-17 апреля 2008г., г. Москва); «Старшее поколение в современной семье» (20-21 ноября 2008г., г. Нижний Новгород); «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (14-15 апреля, 2009г., г. Москва); «Здоровье здоровых (20-21 мая, 2009г., г. Самара); «Здоровье как ресурс» (24-25 ноября, 2009 года, г. Нижний Новгород, ННГУ им. Лобачевского); «Модернизационный потенциал российского общества: региональный аспект» (21-22 октября, 2010г. , г. Иваново); Четвертая Международная Телеконференции ««Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии» (12-22февраля, 2011); I Международный медицинский конгресс «Euromedica – Hannover 2011» (23-24 мая 2011г, г. Ганновер, Германия, земля Нижняя Саксония); Международный медицинский конгресс «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза» (6-8 июня 2011г., Москва); «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте, 2011» (21-30 июня 2011г., г. Одесса); «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании, 2011» (20-27 декабря 2011г., г. Одесса).

Межрегиональных научно-практических конференций: «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации» (14-15 октября 2010г. в г. Новосибирске); научно практическая конференция кардиологов и терапевтов ПФО «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (19-20 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород); Научно-практическая конференция организаторов здравоохранения в рамках Двенадцатого медицинского форума «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи. Нижегородская ярмарка. «Информационные технологии как одно из приоритетных направлений модернизации здравоохранения» (19 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород)

Областные научно-практические конференции: «Медицина и общество» (23 мая 2008г Нижний Новгород); «Обоснование необходимости нормирования труда сотрудников муниципальных поликлиник и методики его проведения» (26 февраля, 2009г., Нижний Новгород.); «Медико-социальная экспертиза как форма социальной защиты» (17 марта, 2009, г. Нижний Новгород); «Современное состояние экспертно-реабилитационной службы Нижегородской области» (4 марта 2010., г. Нижний Новгород); «Проблемы организации клинико-экспертной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (23 декабря, 2010г., Нижний Новгород); «Проблемы экспертизы трудоспособности терапевтических больных» (20 октября 2011г г. Нижний Новгород).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых актов, регламентирующих работу территориальных поликлиник в современных условиях, разработаны 8 видов карт, используемых на этапах исследования, изучены трудозатраты на 7800 посещений пациентов к специалистам территориальных поликлиник, заведующих терапевтических отделений и врачебных комиссий в 8 территориальных поликлиниках, проанализированы показатели доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи Нижегородской области в период гг. Автор самостоятельно проводила организацию сбора первичного материала, его статистическую обработку и анализ, исследовала оценку потокового движения 310 случаев обращения пациентов в экспериментальной поликлинике по различным маршрутам в день обращения; разработала систему логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения территориальной поликлиники; разработала и внедрила организационные подходы к формированию готовности территориальных поликлиник к работе в логистической системе управления потоками пациентов; разработала и внедрила организационную систему направления больных на медико-социальную экспертизу, систему реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации, примерный перечень потоков больных и информации во вновь сформированных структурно-функциональных блоках территориальной поликлиники; разработала и внедрила стандарт операционной процедуры приема пациентов в регистратуре территориальной поликлиники.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 36 научных статей, в т. ч. 14 в изданиях, рекомендованных ВАК, 2 монографии, 9 учебно-методических пособий, в том числе 2 с грифом УМО.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 10 схемами и рисунками. Библиография содержит 261 наименования работ отечественных и 93 иностранных источников. Приложения содержат: образцы карт, использованных при проведении исследования, нормативные документы, типовые положения о новых организационных формах работы территориальной поликлиники, формы внедрения результатов исследования в практику.

Содержание работы

Введение. Обоснована актуальность проблемы, определена цель, задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы и обобщены данные современной отечественной и зарубежной литературы, посвященные процессам глобализации как основного фактора, влияющего на развитие социальных институтов, обусловившего кризисные явления в обществе, оказавшие влияние на здоровье населения и состояние здравоохранения в мире, в том числе и в Российской Федерации. В обзоре исследованы современное состояние территориальных поликлиник в России, раскрыты основные проблемы, их причины и последствия. Отмечено, что несмотря на определенных успехи, достигнутые в вопросах управления амбулаторно-поликлинической помощью, проблема повышения доступности и качества работы территориальных поликлиник остается до конца неизученной и по-прежнему актуальной.

Во второй главе «Методология и методы исследования путей совершенствования работы территориальных поликлиник в современных условиях» даны теоретические основы исследования, характеристика базы исследования, изложены этапы и методы исследования.

Методологическую основу исследования составили: социоцентрические теории глобализации, объясняющие влияние глобальных процессов на все сферы жизни общества и неизбежность кризисных явлений, в том числе и в здравоохранении, приводящих к снижению доступности качественной первичной медицинской помощи, а также постулат социологической теории глобализации о клеточной глобализации и о формировании культурных гибридов, под влиянием «мира капитализма». В работе использованы теории прогнозирования и моделирования в диагностике социальных рисков, угроз и социальных последствий с применением метода имитационного моделирования. Современные положения теорий менеджмента, маркетинга, логистики применены на этапе исследования современного состояния амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе систем управления.

В качестве базы исследования методом гнездовой выборки определены 8 амбулаторно-поликлинических учреждений: 4 поликлиники в районах Нижегородской области (Государственные бюджетные учреждения здравоохранения (ГБУЗ) Дивеевская ЦРБ, Ардатовская ЦРБ, Кстовская ЦРБ, Сосновская ЦРБ) и 4 поликлиники города Нижнего Новгорода (государственные бюджетные лечебно-профилактические учреждения г. Нижнего Новгорода: государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение (ГБУЗ) «Городская поликлиника № 50» Приокского района, «Городская поликлиника № 31» Советского района, поликлиника «Городской больницы № 47» Ленинского района, поликлиника «Городской больницы № 12» Сормовского района). Выбор в качестве объектов исследования вышеуказанных районов обусловлен их типичностью для региона по структуре, функциям, основным направлениям деятельности.

В то же время, амбулаторно-поликлинические учреждения существенно отличались друг от друга по численности и характеру обслуживаемого населения: Дивеевская, Ардатовская и Сосновская ЦРБ расположены в сельской местности (районных центрах); поликлиника №12 и Кстовская ЦРБ обслуживают промышленные районы с развитой промышленной инфраструктурой, остальные - типичные районные поликлиники крупного промышленного города. Это дало возможность выявить существенные особенности в их деятельности, а также общие, характерные для всех тенденции развития и проблемы (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика населения территорий, обслуживаемых экспериментальными медицинскими организациями

Показатели и Ед. измерен.	МЛПУ районов Нижегородской области	МЛПУ г. Нижнего Новгорода
Ардатовская ЦРБ	Дивеевская ЦРБ	Сосновская ЦРБ	Кстовская ЦРБ	Поликлиника № 50	Поликлиника № 31	Поликлиника № 47	Поликлиника № 12
Численность населения Абс	27724	15955	19643	59073	26450	27151	43654	50726
Взрослое население (В %), в том числе	80,7	82,2	83,9	82,9	100,0	100,0	100,0	100,0
Трудоспособное население (в %)	62,5	56,3	55,9	60,0	69,2	62,2	70,5	71,1
Старше трудоспособного возраста (в %)	18,2	25,9	28,0	22,9	30,8	37,8	29,5	28,9

В экспериментальных учреждениях исследовано: структура и объем посещений, в том числе виды деятельности, связанные с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью решения их социальных проблем, связанных со здоровьем; трудозатраты врачей, заведующих отделениями, врачебных комиссий (ВК) на различные виды деятельности. Исследование проведено в 4 этапа. Было исследовано 8100 единиц наблюдений, в том числе 7800 в организационном эксперименте по изучению трудозатрат труда сотрудников поликлиник, и 310 – в организационном эксперименте по исследованию логистического подхода в управлении потоками пациентов поликлиники; компьютерные базы данных АИС (таблица 2).