Научные основы совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях (стр. 6 )

В пятой главе исследуется место территориальных поликлиник в системе социальной защиты населения. Результаты исследования нормативно – правового обеспечения клинико-экспертной деятельности медицинских организаций показали, что многочисленные функции территориальной поликлиники и ее ВК, связанные с решением медико-социальных проблем пациентов, основаны на нормативных актах по различным аспектам социальной защиты больных и инвалидов. Решения, которые принимает ВК по медико-социальным проблемам, можно разделить на две группы: решения, связанные с установлением определенного социального статуса, который влечет за собой право на льготы и дополнительные формы социальной защиты, и решения, связанные с подтверждением прав пациента на отдельные виды материального и социального обеспечения.

В нормативных документах, как правило, содержатся перечни показаний и противопоказаний к реализации тех или иных прав граждан и форм их социальной защиты.

Выявлена большая нагрузка ВК по решению вопросов, связанных с льготным лекарственным обеспечением (32,9% от общего числа экспертиз), гораздо меньше по направлению на МСЭ (12,3%), по продлению листка нетрудоспособности (17,5%), по контролю качества медицинской помощи (8,6%). Наиболее трудоемкими экспертизами ВК являются исковые экспертизы (47,1 минуты на 1 экспертизу), по отбору больных на МСЭ (29,7минуты), по льготному лекарственному обеспечению (21 минута), по продлению листка нетрудоспособности (18,4 минуты), по контролю качества медицинской помощи (14,7 минуты). Тем не менее эти затраты недостаточны для качественного осуществления экспертной работы. Средняя продолжительность 1 экспертизы ВК при современной структуре посещений составляет 22,5+1,7 мин.; соответственно выполнение обязательных объемов экспертиз требует значительных затрат времени (6 часов 10 мин); в тоже время официальная продолжительность рабочей смены ВК в экспериментальных учреждениях составляет 4,5 часа. Необходимый объем работы ВК выполняют за счет снижения затрат на 1 экспертизу, что приводит к низкому качеству ее результатов, необходимости повторных посещений и перегрузке персонала. Уровень обращаемости на ВК составляет в среднем 346,3 на 1000 населения в год. Значительный объем деятельности ВК и высокая трудоемкость отдельных видов экспертиз привели к тому, что работа ВК проводится комиссионно только в 32% случаев, и, практически, не подлежит качественному планированию. В большинстве случаев ВК проводится единолично заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или с заведующим отделением. Участие лечащего врача отмечено в единичных заседаниях в связи с тем, что работа его в составе ВК не учитывается и не оплачивается. Это приводит к снижению качества экспертных решений и увеличение нагрузки заместителя главного врача по клинико-экспертной работе за счет работы во врачебной комиссии в ущерб организационно-методической деятельности.

Таким образом, сложным и трудоемким направлениями деятельности поликлиник на современном этапе стала клинико-экспертная работа, связанная с принятием по различным аспектам социальной защиты больных и инвалидов.

Следует отметить, что имеющаяся в настоящее время организационно-штатная структура территориальных поликлиник не соответствует требованиям, предъявляемым к этим учреждениям и их реальным направлениям деятельности. В этих условиях необходимо повысить уровень устойчивости и адаптации поликлиник к действию негативных фактов, связанных с глобализацией.

Шестая глава посвящена исследованию совершенствования системы управления как основного путь оптимизации деятельности территориальной поликлиники.

Учитывая то, что в настоящее время освободить поликлинику от решения экспертных вопросов невозможно, необходимо создать систему внутриучрежденческого управления, обладающей достаточной гибкостью и способной нивелировать негативные последствия гибридизации амбулаторно-поликлинических учреждений. В первую очередь, следует регламентировать наиболее сложные и трудоемкие виды деятельности, определить цели, задачи, общую схему управления, провести реструктуризацию учреждений в соответствии с потребностями пациентов, т. е. разработать инновационную модель управления территориальной поликлиникой, используя логистические подходы.

Разработка модели логистического управления поликлиникой потребовала проведения анализа потокового движения пациентов в одной из экспериментальных поликлиник на основе измерения следующих процессуальных параметров: мощности (М) и интенсивности входящего потока (λ), интенсивности медицинского обслуживания (μ), и времени медицинского обслуживания (τ), времени ожидания пациента перед обслуживанием (ω), количество каналов обслуживания на этапе (n) (табл.11).

Изучалась длина очереди (l); показателей интегральной загрузки каналов обслуживания (загрузки регистратора – ξр, загрузки медицинского специалиста ξм), показателя простоя заявки на маршруте (φ), которые характеризовали качество функционирования производственной системы медицинского учреждения.

Установлено, что наибольшая среднесуточная мощность потока больных, нуждающихся в экспертизе или освидетельствовании с целью решения их медико-социальных вопросов (262,86 чел./сут.) (t=2,2 , p<0,05).

Мощность потока пациентов, обратившихся с профилактической целью (54,8 чел./сут.), в 2,6 раза ниже мощности потока пациентов с лечебно-диагностической целью (143,7 чел./сут.) (t=2,5 , p<0,05).

Более длительное обслуживание больных в потоке Рмс (167,5 +11,0 мин., пиковое значение до 320,5 +7,0мин), в том числе время ожидания в регистратуре ( 37+ 2,5 мин., а в дни выдачи талонов – (2 раза в неделю) до 180+15,0 мин. (пиковые значения), ожидание приема врача (Рлд -120 мин. и Рмс -114 мин), и время медицинского обслуживания в кабинетах и более длительными маршрутами движения пациентов.

Таблица 11

Среднегодовые показатели потоков пациентов

территориальной поликлиники в 2009г.

Параметры	Потоки больных с профилактическими целями (Рпроф)	Потоки больных по заболеванию, в том числе с целями
Лечебно-диагностическими (Рлд)	Медико-социальными (Экспертизой трудоспособности и решением социальных проблем, связанных со здоровьем) (Рмс)
Среднее значение	Пиковое значение	Среднее значение	Пиковое значение	Среднее значение	Пиковое значение
Продолжительность суточного движения T (час.)	11	24	24
Продолжительность недельного движения W (час.)	55	165	165
Мощность потока M (чел./мес)	1205,6	6820,0	3161,4	4028,2	5783,8	7306,2
Интенсивность входящего потока M (чел./сут.)	54,8	310,0	143,7	183,1	262,9	332,1
Время общего медицинского обслуживания 1 больного τ (мин.) в том числе:	25,5	120,0	145,8	253,0	167,5	320,5
1.Показатели обслуживания в регистратуре
Количество каналов обслуживания в смену (регистраторов) n (чел.)	Поток в регистратуре не обслуживается, он непосредственно движется в кабинет врача, ответственного за диспансеризацию в день обслуживания. Поток обслуживается в день обращения.	2	3	2	3
Время ожидания пациента перед обслуживанием в регистратуре ω (мин.)	37,2	180	37,2	180
Длина очереди в регистратуре l (чел.)	3,5	20,0	2,7	15,8
Загрузка регистратора xр (условн. ед.)	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0
Длительность ожидания пациентом даты приема врача (ω сутки)	3,0	25,0	2,5	12,0
2.Показатели обслуживания у врача
Время ожидания 1 пациента перед обслуживанием врача ω (мин.)	5	23	120	168	114	120
Интенсивность медицинского обслуживания μ (чел./час.)	5,0	7,0	3,6	5,0	3,6	4,5
Количество каналов (врачей)	5	15	25	39	25	39
Длина очереди в кабинете врача l (чел.)	1,0	8,2	15,5	22,0	7,0	16,3
Загрузка медицинского специалиста xм (условн. ед.)	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0
Показатель простоя заявки на маршруте j (условн. ед.)	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0

Для эффективного управления потоковым движением потребовалось организация пунктов регулирования в самых важных точках маршрутов больных, а также научно-обоснованная система нормирования труда персонала, подробный и адекватный регламент деятельности, которые обеспечат параметризацию и диспетчеризацию потоков (рисунок 2).