Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири. узловой зоб и ассоциируемые факторы риска (стр. 5 )

Показатели	Группа без патологии ЩЖ, n=204 чел. М±m	Группа с УЗ, n=203 чел
УЗ (ТТГ=0,4-4,0мЕд/л) n=118 чел. М±m	УЗ (ТТГ>4,0мЕд/л) n=85 чел. М±m
ОХС	4,86±1,09	4,94±1,08 NS	5,70±1,01Δ
Hb	136,18±10,07	129,98±9,36*	131,32±9,62Δ
САД	119,13±15,08	130,42±18,80*	133,71±18,01Δ
ДАД	77,87±10,60	81,50±10,44*	83,24±10,88Δ

* - достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом: p<0,01, NS-недостоверно; Δ- достоверность различий между группами женщин без патологии ЩЖ и женщин с узловым зобом и гипотиреозом: p<0,01

По данным литературы, вопрос об изменении метаболизма липидов подробно изучен, в основном, по отношению к гипотиреозу. При манифестном гипотиреозе наблюдается гиперлипидемия IIa или IIb типа. Так как у женщин в нашем исследовании часто (37,5%) встречалось сочетание узлообразо­вания и гипотиреоза (на фоне изменения эхогенности ткани ЩЖ), мы провели сравнительный анализ средних показателей ОХС у женщин с УЗ в зависимости от функции ЩЖ и женщин без тиреоидной патологии (табл.10). Из приведенных данных видно, что в группе женщин с сочетанной узловой патологией на фоне гипотиреоза средние показатели ОХС оказались достоверно выше, чем у женщин без па­тологии ЩЖ и выше (табл. 10, рис.4), чем у женщин с УЗ и нормальной функцией ЩЖ (p<0,01).

Mean ± 2 SE CHOL – средние значения ОХС ± 2 стандартных отклонения

Рис. 4 Уровень ОХС у женщин с УЗ в зависимости от наличия гипотиреоза

Таким образом, наши исследования показали нарушение липидного обмена при гипотиреозе, на что указывают многие литературные источники (Muls E. et al., 1984; Duntas L.H., 2002). При проведении однофакторного анализа ассоциация узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ) с ГХС была недостоверна как у мужчин, так и у женщин (p=0,084). Многофакторный анализ подтвердил отсутствие ассоциации УЭЗ с ГХС.

Артериальная гипертензия. При проведении стандартного измерения АД у железнодо­рожников 20-64 лет АГ в «группе с УЗ» регистрировалась чаще – в 46,5% случаев, чем в «группе без патологии ЩЖ» - 42,2%. У респондентов с УЗ АГ I степени выявлялась в 1,2 раза чаще, чем у обследован­ных без узловых образований в ЩЖ. При сравнении средних значений АД в двух группах обоего пола в возрасте 20-64 лет отмечено, что АД статистически значимо выше в «группе с УЗ», чем у респондентов без патологии ЩЖ (табл.9). У женщин в зависимости от наличия сочетанной с гипотиреозом патологии (табл. 10) выявлено, что средние значения АД выше как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками аутоим­мунного заболевания, по сравнению с группой женщин без какой-либо патологии ЩЖ (p<0,01).

Однофакторным анализом вы­явлена ассо­циация УЗ с АГ I степени у женщин (p<0,001). Проведенный многофакторный анализ подтвердил, что УЗ у женщин ассоциирует с АГ I степени (χ2=31,14, p=0,012; 95% CI 2,88<OR<7,13; r=+0,40, p=0,002). В литературных источниках имеются данные о влиянии воз­раста на частоту выявления АГ, поэтому мы провели частный корреляционный анализ, который показал, что возраст не являлся искажающим ассоциацию фактором (p<0,001).

Избыточная масса тела. Распространен­ность ИМТ среди обследованных мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет с узловыми изменениями в ЩЖ была в 1,6 раза больше, чем в «группе без патологии ЩЖ» (55,1%), причем у мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем у женщин (см. табл.8). Ожирение также встречалось чаще у респондентов с УЗ, чем без него (соответственно 32,5% и 15%) и в 2,6 раза чаще - у женщин (p=0,004).

Однофакторным регрессионным анализом выявлена статистически значимая ассоциация УЗ с ИМТ как у мужчин, так и у женщин (p<0,01). Многофакторным регрессионным анализом была подтверждена ас­социация УЗ с ИМТ как у женщин, так и у мужчин в возрасте старше 30 лет (χ2=62,71, p=0,012; 95% CI 1,14<OR<1,95; r=+0,40, p=0,003).

Курение. Удельный вес курящих мужчин и женщин с УЗ и без него статистически значимо не различался и состав­лял соответственно у мужчин - 60,6% и 65,6%, у женщин - 32,3% и 34,2%. При однофакторном и многофакторном анализах не было выявлено ассоциации УЗ с курением ни у мужчин, ни у женщин (χ2=2,42, p=0,063).

Дополнительные ФР: анемия. Результатами нашего исследования установлена высокая распространенность анемии в группе респондентов с УЗ (18,8%), которая в 1,9 раза превышает ее распространенность в «группе без патологии ЩЖ». Средние значения Hb в двух группах обследуемых оказались ниже у респондентов с выявленными уз­лами ЩЖ (p=0,000). Как у женщин с УЭЗ, так и у женщин с гипотиреозом и признаками ауто­иммунного заболевания средние показатели Hb ниже (табл.10), чем у женщин без заболеваний ЩЖ (p<0,01).

Однофакторный анализ показал высокозначимую ассоциацию УЗ и анемии (p<0,001). Многомерный регрессионный логистический анализ подтвердил ассоциацию УЗ и ане­мии у женщин в возрасте 20-29 лет (χ2=5,63, p=0,018), у мужчин в возрасте 30-39 лет (χ2=5,55, p=0,013).

Заболевания ЖКТ. По результатам стандартного опроса на на­личие хронической патологии ЖКТ (хронических гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, патологии билиарного тракта, хронических панкреатитов) «группа без патологии ЩЖ» отличалась от «группы с УЗ» более низкой распространенностью вышеперечисленных заболе­ваний в 1,4 раза (38,2% против 51,8%). Однофакторным регрессионным анализом выявлена высокозначимая ассоциация УЗ и хронической патологии ЖКТ (p<0,001) у обследованных женщин и мужчин в возрасте 20-64 лет, которая не зависела от функции ЩЖ. Многофакторным анализом была под­тверждена высокозначимая ассоциация УЗ с патологией ЖКТ как у мужчин, так и у женщин (χ2=26,12, p=0,000; OR=8,97, 95% CI 6,71<OR<12,01; r=+0,40, p=0,000).

Отягощенная наследственность. В одном и том же регионе, то есть при одном и том же йодном обеспечении, зоб определяется не у всего населения, а лишь у части, размер которой преимущественно будет зависеть от тяжести йодного дефицита (BrixT., HegedusL., 2000). В нашем исследовании чаще отмечали наличие очаговой патологии ЩЖ у ближайших родственников респонденты с УЗ – в 7,3% случаев, против 1% в «группе без патологии ЩЖ». Как при однофактор­ном, так и при многофакторном анализе выявлена статистически значимая ас­социация УЗ и отягощенной наследственности у женщин (χ2=4,06; p=0,042).

Беременность. Корре­ляционным и однофакторным регрессионным анализом обнаружена положительная ас­социация между частотой бе­ременностей в прошлом с увеличением час­тоты распространения УЗ (r=+0,40; p<0,001). Многофакторным регрессионным анализом эта ассоциация была под­тверждена (χ2=17,86, p=0,000; OR=6,27, 95% CI; 4,49<OR<8,77; r=+0,36, p=0,000).

Таким образом, проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных ФР у респондентов с УЗ, различную по силе взаимосвязи, отношению шансов (OR), с вы­сокой достоверностью. В итоге, мы построили финальную логистическую регрессионную модель ассоциированных ФР с УЗ в исследуемой популяции железнодорожников (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет, которая представлена в табл. 11. А именно: УЗ положительно и статистически значимо ассоциировал с выявленными мо­дифицируе­мыми ФР (ИМТ, АГ I степени, анемией, па­тологией ЖКТ), частотой сочетанных ФР и немодифицируемыми ФР (пол - женщины, возраст старше 40 лет, отя­гощенная наследствен­ность по заболеваниям ЩЖ, частые беременности). Многофакторный логистический анализ частоты УЗ у мужчин показал положительную и статистически значимую ассоциацию УЗ с ИМТ в воз­расте старше 30 лет, заболеваниями ЖКТ и анемией в возрасте 30-39 лет. У женщин частота встречаемости узлообразования имела высоко значимую ассоциацию с возрастом старше 40 лет, ИМТ в возрасте старше 30 лет, АГ I степени, патологией ЖКТ, анемией в возрасте 20-29 лет, наследственной предрасположенностью, частыми беременностями и сочетанием 2-х и более ФР (см. табл.11).

Таблица 11

Параметры многофакторной логистической регрессионной модели ассоциированных с УЗ ФР, распространенных среди железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет

ФР	χ2 (Wald)	p	OR	95%CI (доверит. пределы OR)	P (при r - корреляции)
ОБА ПОЛА
Пол	74,59	0,000	5,93	4,20<OR<8,38	0,000
Возраст >40 лет	24,08	0,000	2,70	1,98<OR<3,68	0,000
ИМТ	62,71	0,012	1,49	1,14<OR<1,95	0,003
АГ I ст.	16,92	0,004	3,64	2,72<OR<4,87	0,001
ЖКТ1)	26,12	0,000	8,97	6,71<OR<12,01	0,000
Анемия	4,70	0,035	3,18	2,20<OR<4,60	0,001
Наследственность	3,88	0,049	7,99	4,10<OR<15,57	0,016
Встречаемость 2-х и > ФР	9,68	0,002	2,63	1,77<OR<3,91	0,001
ЖЕНЩИНЫ
Возраст >40 лет	13,96	0,000	3,57	2,47<OR<5,16	0,000
ИМТ	46,84	0,003	1,56	1,08<OR<2,85	0,008
АГ I ст.	31,14	0,012	4,53	2,88<OR<7,13	0,002
ЖКТ1)	20,77	0,000	6,30	4,52<OR<8,76	0,000
Анемия	5,63	0,018	2,07	1,37<OR<3,13	0,000
Встречаемость 2-х и > ФР	31,40	0,005	4,00	2,51<OR<6,38	0,001
Наследственность	4,06	0,042	5,24	2,59<OR<10,58	0,007
Беременность2)	17,86	0,000	6,27	4,49<OR<8,77	0,000
МУЖЧИНЫ
ИМТ	17,6	0,002	2,40	1,25<OR<4,61	0,007
ЖКТ1)	17,07	0,007	5,04	2,20<OR<11,50	0,000
Анемия	5,55	0,013	4,38	1,74<OR<11,04	0,012

ЖКТ1) – заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные при стандартном опросе; Беременность2) – более 3-х беременностей

ВЫВОДЫ

1. Среди организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет имеет место высокая распространенность патологии щитовидной железы, которая выявлена у 30,6% обследованных, в том числе у трети респондентов - впервые. Из выявленной тиреоидной патологии наиболее распространенными оказались: узловой зоб (11,8%) и гипотиреоз (9,9%). Распространенность заболеваний ЩЖ у женщин в 4 раза превышала таковую у мужчин (соответственно, 49,9% и 11,9%, p=0,000). Возрастная зависимость частоты встречаемости той или иной патологии щитовидной железы у женщин была более выраженной и значимой, чем у мужчин.

2. На исследуемой территории определен йодный дефицит легкой степени тяжести (медиана йодурии составила 90 мкг/л).

3. Очаговые изменения щитовидной железы диагностированы в 24,1% случаев, причем у 79% обследованных респондентов (мужчин и женщин) они протекали бессимптомно. Узловой зоб выявлен в 11,8% случаев, при этом он в 5 раз чаще встречался среди женщин (соответственно, 19,8% и 4%, p<0,001). У женщин с увеличением возраста достоверно возрастала частота встречаемости очаговой патологии (с 6,3% до 29,1%, p<0,001), тогда как у мужчин такой зависимости не выявлено. В 37,5% случаев узловой зоб женщин сочетался с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в щитовидной железе и гипотиреозом; у 6,2% женщин в возрасте старше 40 лет диагностирован узловой/многоузловой токсический зоб.

4. Изучение распространенности основных факторов риска (ИМТ, ГХС, курение и АГ) в общей популяции железнодорожников в возрасте 20-64 лет (как исходного эпидемиологического фона) показало высокий уровень частоты их встречаемости среди респондентов исследуемой популяции (ИМТ -38,4%, ГХС – 60,9%, курение – 50,2%, АГ – 47,5%).

5. Установлена высокая распространенность основных – традиционных факторов риска (АГ I степени – 36,7%, ГХС – 66,9%, ИМТ – 55,1%) и высокая частота встречаемости сочетанных (2 и более) ФР среди рес­пондентов (мужчин и женщин) с узловым зобом в возрасте 20-64 лет, которые значительно превышали уровень распространенности этих ФР в общей популяции железнодорожников и в сравниваемой контрольной «группе без патологии ЩЖ». Выявлены дополнительные факторы риска тиреоидной патологии (анемия, хронические заболевания ЖКТ, отягощенная наследственность, частые беременности), которые в группе респондентов с узловым зобом встречались статистически значимо чаще, чем в сравниваемой «группе без патологии ЩЖ».

6. Многофакторным регрессионным анализом установлена высоко значимая ассоциация с узловым эутиреоидным зобом следующих факторов риска: пол (женщины), возраст (старше 40 лет), избыточная масса тела, АГ I степени, отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, хронические заболевания ЖКТ, частые беременности, сочетанность 2-х и более ФР, представленные в финальной многофакторной логистической регрессионной модели.

Практические рекомендации

1. С целью преодоления сохраняющегося йододефи­цита на всей территории Западно-Сибир­ской железной дороги необходимо проведение адекватной йодной профилактики (инди­видуальной и групповой) у детей и в группах лиц с высоким риском развития патологии щито­видной железы (с активным участием врачей всех специальностей).

2. Учитывая установленные факторы риска, ассоциированные с узловым зобом, возможно формирование «групп риска» для проведения профилактических мероприятий. К таким «груп­пам риска» можно отнести лиц, имеющих несколько сочетанных факто­ров риска (избыточную массу тела, артериальную гипертензию I степени, анемию, патологию желудочно-кишечного тракта, частые беременности, отягощенную по заболеваниям щитовид­ной железы наследственность), особенно среди женщин и в возрасте старше 40 лет.

3. Во время проведения периодических медицинских профосмотров железнодорожников це­лесообразно участие эндокринолога с целью ранней диагностики и профилактики заболева­ний щитовидной железы.

4. У женщин с сочетанной патологией щитовидной железы (узловых образований в сочетании с эхопризнаками аутоиммунной патологии) предлагается проводить определение ТТГ с целью исключения гипотиреоза.

Список публикаций по теме диссертации

1. , , Чернова тиреоидной патологии в выборке взрослого населения г. Барабинска// Тез. докл. XIII-ая научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2003.- С. 143-144.

2. , , Рымар и факторы риска узловых образова­ний щитовидной железы в организованной популяции Новосибирской области (клинико-эпидемиоло­гическое исследование)// Тез. докл. XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы со­временной медицины» - Новосибирск, 2004.- Глава VI.- С.49-50.

3. , Сошникова тиреоидной патологии среди железнодорожни­ков Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// Сборник тезисов XV-ой научно-прак­тической конференцияи врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 г. (26-27 апреля). - С. 250.

4. , Сошникова тиреоидной патологии среди железнодорож­ников Западной Сибири и пути совершенствования диагностики// I-ый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока – Материалы съезда, Новосибирск, 2005. - Т. I..- С.

5. , Сошникова патология среди железнодорожников Западной Си­бири: распространенность и диагностика (клинико-эпидемиологическое исследование)// Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения .- С.-Петербург, 2007. - С.179-180.

6. , , Зинчук зоб в организо­ванной популяции железнодо­рожников Западной Сибири и оценка йодной обеспеченности населения в данном регионе (выборочное клинико-эпиде­миологическое исследование) // Тез. докл. Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» - Новосибирск, 2007.-С. 166-168.

7. , Куделькина и факторы риска узлового зоба у женщин в усло­виях легкого йододефицита (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 161.

8. , Сошникова зоб в организованной популяции железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Материалы II Национального Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» – Москва, 2007. - С. 120.

9. , , Особенности и факторы риска тиреоидной патоло­гии у железнодорожников Западной Сибири (клинико-эпидемиологическое исследование) // Бюлл. Сиб. отд. РАМН. – 2007. - № 6 (128). – С. 84-90.

Хотелось бы выразить глубокую признательность за помощь в работе мо­ему научному ру­ководителю – доктору медицинских наук, профессору Куделькиной Нине Алексеевне, а также научному консультанту – к. м.н. Рымар Оксане Дмитриевне, к. м.н., до­центу Кемеровской государственной медицинской Академии Зинчуку Сергею Фадеевичу, зав. отделом АСУ и информации НИИ терапии, к. т.н. Насоновой Нине Владимировне и зав. гормональной лаборатории Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск Степкиной Евгении Олеговне.

Условные сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АД – атрериальное давление

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЭЗ – диффузный эутиреоидный зоб

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – избыточная масса тела

ЙДЗ – йододефицитные заболевания

МЙ – медиана йодурии

ММДЦ – мобильный многопрофильный диагностический центр (поезд)

МТЗ – многоузловой токсический зоб

МЭЗ – многоузловой эутиреоидный зоб

ОХС – общий холестерин крови

РЩЖ – рак щитовидной железы

СГ – субклинический гипотиреоз

САД – систолическое артериальное давление

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗ – узловой зоб

УЗИ – ультразвуковое исследование

УКПЗ – узловой коллоидный пролиферирующий зоб

УОЩЖ – узловые образования щитовидной железы

УТЗ – узловой токсический зоб

УЭЗ – узловой эутиреоидный зоб

ФА – функциональная автономия

ФР – факторы риска

ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания

ЩЖ – щитовидная железа

Hb – гемоглобин