Артериальная гипертензия у беременных (стр. 3 )

Однокр. мочеиспускание Соотношение Альбумин/креатинин мг/г	Суточный сбор мочи, мг/сут	Временный сбор мочи, мг/мин	Оценка
<30	<30	<20	Норма
30-299	30-299	20-200	Микроальбуминурия
>=300	>=300	>=200	Макроальбуминурия

Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):

Признаки ренопаренхиматозной АГ:

· Посев мочи на бактериальную флору

Первичный гиперальдостеронизм:

· Пробы с гипотиазидом и верошпироном

· Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:

· Определение уровня кортизола в крови

· Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой

Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:

· Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче

Заболевания щитовидной железы:

· Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:

Основные

1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.

2. ЭКГ.

3. ЭхоКГ.

4. Исследование сосудов глазного дна.

По показаниям выполняют:

5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.

6. УЗДГ периферических сосудов.

7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.

8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ.

Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

12.5. Показания для консультации специалистов:

1. акушер-гинеколог – совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;

2. эндокринолог – наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;

3. невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

4. окулист – наличие симптомов ретинопатии;

5. нефролог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;

6. ангиохирург – диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.

12.6. Дифференциальный диагноз

Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности

Форма АГ	Симптомы	Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ	шумы в проекции почечных артерий	-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит	развитие АГ в молодом возрасте, мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек	- суточная протеинурия; -биопсия почки;
Хронический пиелонефрит	периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)	-посевы мочи
Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)	мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л)	-Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном; -определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы; -УЗИ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга	Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице, гирсутизм.	-Определение уровня кортизола в крови; -определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой -проба с дексаметазоном; -УЗИ надпочечников
Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли	кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии, пятна «кофе с молоком»	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче; -УЗИ надпочечников
Заболевания щитовидной железы	систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз)	Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты	снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты	допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов	Физикальные симптомы аортальной недостаточности	ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ	впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности	Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия	АГ и протеинурия	Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия	АГ, протеинурия и судороги	Мониторинг клинических и лабораторных показателей

Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ

Лабораторные показатели	Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит	Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ	Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген	Снижение.
Креатинин сыворотки	Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ.
Мочевая кислота	Повышение.
АсАт, АлАт	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ	Повышение.
Альбумин сыворотки	Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не установлена другая причина. противоположное

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные

1. клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации

2. биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации):

- оценка гликемии натощак

- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды)

- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ)

- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта)

- уровня калия

- мочевой кислоты

3. оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска)

4. при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче.

5. СМАД

6. ЭКГ

7. ЭхоКГ

8. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

9. УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.)

10. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

Дополнительные

1. Тест толерантности к глюкозе

2. Посев мочи на бактериальную флору

3. Пробы с гипотиазидом и верошпироном