Артериальная гипертензия у беременных (стр. 1 )

Артериальная гипертензия у беременных

1. Название: Артериальная гипертензия у беременных

2. Код протокола 010

3. Коды по МКБ-10:

О10 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О10. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10. 9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период неуточненная.

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

О13. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

О14. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

О14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.

О14.1 Тяжелая преэклампсия.

О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.

О15. Эклампсия.

О15.0 Эклампсия во время беременности.

О15.1 Эклампсия в родах.

О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.

О15.9 Эклампсия, неуточненная по срокам.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АО - абдоминальное ожирение

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГК - гипертонические кризы

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ - индекс массы тела,

МАУ - микроальбуминурия,

МИ - мозговой инсульт

МНО - международное нормализованное отношение

МС - метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ - объем талии

ОXС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов мишеней

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЭ – преэкламсия;

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака,

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФР - факторы риска

ХАГ – хроническая артериальная гипертензия

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

5. Определение:

Артериальная гипертензия у беременных - Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Повышенное АД следует подтвердить при двух измерениях [1] с помощью ртутного сфигмоманометра (для регистрации диастолического АД используют V тон) в положении сидя или анероидного прибора. Возможно измерение АД лежа на левом боку. Следует использовать только валидированные тонометры и устройства для амбулаторного мониторирования АД (www. dableducational. org). Результаты амбулаторного мониторирования АД позволяют точнее предсказать исходы, чем офисное измерение АД [2,3].

6. Дата разработки протокола – 2013 год

7. Категория пациентов: беременные с артериальной гипертензией.

8. Пользователи протокола: кардиологи, терапевты, акушеры - гинекологи, ВОП.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

10. Клиническая классификация -

Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний:

- существующих до беременности;

- развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт. ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии. Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности

2. Гестационная гипертензия

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией

4. Неклассифицируемая гипертензия.

1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности

Отмечается у 1–5% беременных женщин. Критерий диагностики — повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 нед. беременности. Артериальная гипертензия обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией.

У женщин с недиагностированной артериальной гипертензией АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в первом триместре. В таких случаях артериальная гипертензия, выявленная на поздних сроках беременности, может быть ошибочно расценена как гестационная, а возвращение АД к предшествующим цифрам, как преэклампсия.

2.Гестационная АГ - Гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией — это повышение АД, связанное с самой беременностью. Осложняет течение беременности в 6–7% случаев. Преэклампсия является специфическим для беременности синдромом, который развивается в сроки гестации 21 нед. и более и характеризуется артериальной гипертензией de novo в сочетании с протеинурией ≥0,3 г/сут. Преэклампсия — системное заболевание, вызывающее изменения в организме, как матери, так и плода. Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием, так как их частота при нормальном течении беременности достигает 60%. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5–7% случаев [8], однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с артериальной гипертонией, имевшейся до беременности.

Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Преэклампсия — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (≥0,3 г/сут в суточной моче или ≥30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи). Гестационная гипертония развивается c 21 нед. гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Она приводит к ухудшению перфузии органов. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода. Дополнительно преэклампсия – это одна из самых частых причин недоношенности. Доля ее в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25%, а в структуре причин преждевременных родов – 50% [8]. Тяжелая преэклапмсия – причина внутричерепных кровоизлияний и острой почечной недостаточности, в сумме составляющих до 90% причин всех летальных исходов при беременности с преэклампсией.

Симптомы тяжелой преэклампсии следующие:

• боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + кровоизлияний в печень

• головная боль + нарушения зрения (отек головного мозга)

• слепота, связанная с поражением затылочной доли

• усиление рефлексов + клонус

• судороги (отек головного мозга)

• HELLP-синдром: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией. Если артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥3 г/сут с 21 нед. гестации, то это состояние расценивают как сочетание имевшейся до наступления беременности гипертонии с гестационной гипертонией с протеинурией.

4. Неклассифицируемая гипертензия. Если АД впервые измеряют с 21 нед. беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), то ее расценивают как неклассифицируемую. В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

Хроническая АГ

Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с АГ с целью:

- оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты;

- определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) [9,10];

- в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II, коррекция доз препаратов, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст.

- оценки прогноза для матери и плода.
Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ:

I ст. риска – минимальная, соответствует АГ 1-2 группы риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% – преждевременные роды.

II ст. риска – выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает – преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода.

III ст. риска – максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20%.

Таблица 1. Классификация степени хронической АГ (вне беременности – на этапе планирования)

Категории АД	САД мм рт. ст.		ДАД мм рт. ст.
Оптимальное АД	< 120	и	< 80
Нормальное АД		и/или	80 - 84
Высокое нормальное АД		и/или	85 - 89
АГ 1 степени		и/или	90 - 99
АГ 2 степени		и/или
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической АГ

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
· Курение · Дислипидемия: 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) · глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) · НТГ · семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин < 65 лет) · АО ( > 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2
Сосуды · УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеро склеротические бляшки магистральных сосудов; · скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с; · лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки · небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл); · низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) · МАУ -30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль)
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	Цереброваскулярные заболевания ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 80 см) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца инфаркт миокарда стенокардия коронарная реваскуляризация хроническая сердечная недостаточность
Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Таблица 3. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений при планировании беременности у женщин с хронической АГ

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с таблицей 4.