Повышение эффективности комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе под влиянием специальных физических упражнений (когнитивной гимнастики) (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

Бойко

Елена Александровна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

ПОД ВЛИЯНИЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ (КОГНИТИВНОЙ ГИМНАСТИКИ)

14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____» «_____________» 2010 г. в «_______» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.100.01 при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства, .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России.

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инсульты являются одной из самых важных медико-социальных проблем, нанося огромный экономический ущерб обществу и являясь причиной длительной инвалидизации ( с соавт., 2001; , 2005). Ежегодно в России происходит 450 тыс. инсультов. (, , 2003, 2006). К труду возвращается лишь 20% лиц, перенесших инсульт, из которых одна треть – люди трудоспособного возраста (, , 2004; , 2006). Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты (ИИ) составляют 70-80% (, 2005; , 2009; Jong G., 2003).

Инсульты оставляют после себя серьезные последствия, ведущие к ограничению функций важных для коммуникации и взаимоотношения с окружающими: память, внимание, речь, мышление (, 2001; с соавт., 2006). Когнитивные нарушения, возникающие у 20-60% больных после ИИ оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не большее значение, чем моторный дефицит (, 2002; , , 2005; , 2006; Hackett M.L. et. al., 2005). В связи с этим актуальным вопросом является повышение эффективности восстановительного лечения, направленного на улучшение когнитивных функций и возвращение пациента в нормальную социальную среду, а не приспособление к дефекту (, 2003; , 2004; Prigatano G.Р., 2002; Appelros P. et al., 2003; Leys D., 2007). Поэтому заслуживают внимания такие методы, которые посредством движений улучшают интеграцию головного мозга (ГМ), стимулируя межполушарные и внутриполушарные связи, не ухудшая общего состояния, которые были бы понятны, необременительны для больного, исключали бы возникновение гемодинамических расстройств и работали с позитивной мотивацией (, 2002; , , 2003).

В последнее время большое внимание уделяется когнитивной реабилитации, которая осуществляется посредством сочетания физических упражнений с психологическими подходами – когнитивной гимнастике (КГ) (Белова А. Н, 2002; , с соавт., 2006; Hannaford C., 2000; Dennison P., 2001). Известен положительный опыт применения данного комплекса в области оздоровления детей с задержкой умственного развития, а так же у пациентов с болезнью Альцгеймера и у больных с хронической ишемией головного мозга (, 2003; , , 2005; Donczik J., 2001; Drabben-Thiemann G., 2001). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данных о применении физических упражнений для улучшения когнитивных функций у больных инсультом в раннем восстановительном периоде. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений на когнитивные функции, психоэмоциональный статус и качество жизни больных после инсульта.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта путем использования специальных физических упражнений когнитивной гимнастики.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на клинические проявления и когнитивные функции у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

2. Изучить влияние комплексной реабилитации с применением специальных физических упражнений на психоэмоциональный статус и качество жизни у больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

3. Изучить влияние комплексной реабилитации с использованием специальных физических упражнений на церебральную гемодинамику больных в раннем периоде ишемического инсульта на санаторном этапе.

4. Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений в катамнезе за 6 месяцев.

Научная новизна

Впервые установлено, что применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации инсульта положительно влияет на клинические симптомы, проявляющиеся в уменьшении количества и степени выраженности головных болей, головокружений, улучшении сна.

Впервые выявлено, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики вызывает достоверное улучшение когнитивных функций: кратковременной памяти и внимания.

Впервые показано, что комплексная реабилитация с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики положительно влияет на психологический статус и качество жизни, снижая уровень тревожности и повышая активность и жизнеспособность больных после инсульта.

Впервые установлено, что в катамнезе за 6 месяцев после проведенной комплексной реабилитации с применением когнитивной гимнастики отмечается достоверно лучшие клинические показатели, уровень когнитивных функций, психологического профиля и качества жизни.

Научная новизна подтверждается положительным решением о выдаче патента на изобретение № 000 от 01.01.2001. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений.

Комплексная реабилитация ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики может применяться в условиях стационара, поликлиники, реабилитационного центра, санатория, а также в домашних условиях.

Включение в комплекс реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта специальных физических упражнений когнитивной гимнастики дает возможность улучшить клинические проявления, память и внимание. В процессе выполнения упражнений когнитивной гимнастики происходит снижение уровня тревожности, повышение активности и жизнеспособности.

Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей-неврологов, врачей, методистов и инструкторов по лечебной физической культуре, слушателей факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки, врачей-интернов, студентов «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная реабилитация на санаторном этапе в раннем периоде ишемического инсульта с применением специальных физических упражнений когнитивной гимнастики улучшает клинические проявления и снижает когнитивный дефицит.

2. Использование когнитивной гимнастики в комплексной реабилитации ишемического инсульта в раннем периоде на санаторном этапе оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни.

3. Включение когнитивной гимнастики в комплекс реабилитации на санаторном этапе больным в раннем периоде ишемического инсульта улучшает показатели церебральной гемодинамики.

4. Комплексная реабилитация с применением когнитивной гимнастики улучшает непосредственные и отдаленные результаты восстановления больных в раннем периоде ишемического инсульта в течение 6 месяцев.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры (Барнаул, 2008), заседании научно-практического общества врачей восстановительной медицины Алтайского края «Актуальные вопросы реабилитации больных после острого церебрального инсульта» (Барнаул, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития Восстановительной медицины в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (4 в центральных изданиях), среди них 3 в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 методическое пособие.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Краевой врачебно-физкультурный диспансер». Разработанные в диссертации положения и реабилитационные методики используются в работе санатория «Барнаульский».

Получено рационализаторское предложение «Метод физической реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после острого нарушения мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде» (№ 000 от 01.01.01, ГОУ ВПО АГМУ), которое внедрено в работу ГУЗ «Алтайский краевой врачебно-физкультурный диспансер» и УАКСП Санаторий «Барнаульский».

По теме работы издано учебно-методическое пособие «Применение физических методов реабилитации для улучшения когнитивных функций у больных после инсульта» (2008).

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 000 от 01.01.2001. «Способ реабилитации когнитивных функций у больных после инсульта в раннем восстановительном периоде».

Личный вклад автора

Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, выполнены процедуры проведения комплекса упражнений когнитивной гимнастики больным после инсульта. Проведены анализ клинико-функциональных показателей, статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия. Полученные результаты внедрены в практику.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, включающих аналитический обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследований, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Указатель литературы включает 278 источников, из них 208 отечественных и 70 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проведено на базе отделения долечивания больных после инсульта УАКСП санаторий «Барнаульский». Пациенты поступали на санаторно-курортное лечение из стационара через 21 день после возникновения инсульта. Во всех случаях диагноз ишемического инсульта был установлен в стационаре на основании клинических характеристик и методов нейровизуализации. Для решения поставленных задач нами обследовано и пролечено 123 пациента в раннем восстановительном периоде ИИ, из которых в 35,0% случаев очаг ишемии локализовался в вертебробазилярном бассейне. В 65,0% случаев – в бассейне среднемозговых артерий. Возраст обследованных больных от 43 до 65 лет, средний возраст составил 52,7±4,2 года, из них женщин 52,8%, мужчин 47,2%.

Проведение исследования одобрено на заседании Этического Комитета при Алтайском государственном медицинском университете (протокол от 01.01.2001 г.). Исследования проводились с информированного согласия всех наблюдаемых больных.

Критерием включения в исследование являлись больные в раннем периоде ИИ, сопровождающегося когнитивным дефицитом без грубых двигательных расстройств на санаторном этапе восстановительного лечения.

Критерием исключения были: геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, выраженные парезы, депрессия, затрудненный контакт с больным.

Методом случайной выборки больные разделены на две рандомизированные группы. Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по полу, возрасту, основным клиническим симптомам, сопутствующим заболеваниям, проводимому лечению (рис. 1).

Основную группу составил 61 пациент, в раннем восстановительном периоде ИИ, которые получили комплексную реабилитацию, включающую медикаментозную терапию, диетотерапию, магнитотерапию, массаж, занятия ЛФК по общепринятой методике, психотерапию, когнитивную гимнастику (КГ).

Группу сравнения составили 62 пациента, получавшие идентичный курс лечения, без занятий КГ.

В течение первого-второго дня больным проводилось обследование, затем методом случайной выборки пациенты делились на группы и получали комплексная реабилитация, в конце которого, на 19-й день, назначалось контрольное обследование, а через 6 месяцев – катамнестическое.

Клиническое обследование пациентов проводилось по единому протоколу, в основу которого были заложены критерии оценки субъективных симптомов и неврологического статуса у больных после ИИ.

Выраженность субъективных симптомов, характерных для инсульта (головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна, повышенная утомляемость) оценивали на основании беседы с больными.

Рис. 1. Дизайн групп

При этом самооценку головной боли проводили с использованием вербальной шкалы B. Fishman et al., (1987): боли нет, боль слабая, боль умеренная, боль сильная, боль мучительная. Для других субъективных симптомов использовали 5-балльные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома, разработанные с соавт., (1998).

Неврологический статус оценивали на основании стандартного клинического осмотра пациентов, включавшего исследование: функции черепных нервов, двигательно-рефлекторной сферы, координаторной системы, чувствительной сферы (, 2008).

Для изучения памяти применяли методики: «Память на числа», «Память на образы», которые позволяют охарактеризовать кратковременную память на информацию, полученную через различные сенсорные системы (, 2001; Desmond D.W., Jorm, A.F., 2004).

Для исследования внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) использована методика отыскивания чисел на таблицах Шульте (, 1975; , 1999; , 1999).

Для оценки уровня когнитивных расстройств использован тест – «Краткое Исследование Психического Состояния» («Mini-Mental State Examination – MMSE») (, , 2005; Folstein M., 1975).

Психологический статус (ПС) изучался с помощью компьютерной версии объективной стандартизированной методики: сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) (, 1981).

Качество жизни (КЖ) изучалось при помощи русской версии тестового опросника «SF-36 Health Status Survey» (Ware J.E., Shubouene C.D., 1992; Horney C.A. et al., 1993).

Изменения церебральной гемодинамики определяли по показателям реоэнцефалографии (РЭГ) на диагностической системе «Валента» (Санкт-Петербург, Россия).

Оценка эффективности лечения осуществлялась по 4-балльной системе: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение. Для оценки качества лечения вычислялся интегральный показатель здоровья (в %).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0» с определением средних значений (М), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента-Фишера (t), уровня значимости (p), критерия однородности χ². Различия считались достоверными при p<0,05 или χ²>3,8.

Используемые методы лечения

Базисное лечение, которое получали все наблюдаемые нами больные, включало: медикаментозную терапию, диетотерапию, массаж, психотерапию, магнитотерапию, ЛФК по общепринятой методике.

Медикаментозная терапия проводилась нейрометаболической, вазоактивной, антиагрегантной, гипотензивной группами препаратов.

Диетотерапия заключалась в назначении противосклеротической диеты, которая предусматривала: ограничение общей калорийности пищи, исключение тугоплавких жиров, ограничение поваренной соли, жидкости, количества углеводов, экстрактивных веществ.

Процедуры ЛФК проводились групповым методом. Продолжительность занятий – 30 мин. Количество занятий 15 на курс лечения, проводимых ежедневно. Комплекс упражнений включал: общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения (тренировка функции равновесия и ходьбы, упражнения в изометрическом режиме, эрготерапию).

Массаж осуществлялся по методике . Сеансы, продолжительностью 15 мин., ежедневно, курс лечения 10 процедур.

Магнитотерапия осуществлялась при помощи переменного низкочастотного магнитного поля. Процедура проводилась на аппарате «Магнитер»: напряженность Мп – 10мТл, локализация индуктора на область затылка, экспозиция 15 мин. Курс лечения – 12 ежедневных процедур.

Психотерапия проводилась в виде групповой гипнотерапии методом эриксоновского гипноза, в течение 30 мин., на курс лечения 10 ежедневных сеансов.

В комплексе с базисной терапией больным в раннем периоде ИИ в основной группе проводились занятия КГ, которая представляет собой комплекс упражнений, включающих координационные движения, элементы точечного самомассажа, аутогенной тренировки, в ходе выполнения которых устанавливается связь между кинестетической, визуальной, оптико-моторной и аудиальной системами. Занятия КГ проводились ежедневно, в соответствии с двигательным режимом: в щадящем режиме время занятий – 15 мин., в щадяще-тренирующем – 20 мин., в тренирующем – 30 мин. Каждое занятие состояло из подготовительной, основной и заключительной части. В подготовительной части выполнялись упражнения с целью разминки. В основной части последовательно выполнялись односторонние (гомолатеральные) движения, разносторонние (гетеролатеральные) движения и движения, пересекающие среднюю линию тела. В конце основной части выполнялись упражнения, растягивающие мышцы тела.

Заключительная часть включала выполнение энергетизирующих упражнений, релаксационных упражнений, активизации мелкой моторики с элементами самомассажа и аутогенной тренировки. Длительность каждого упражнения 1-2 мин., темп выполнения медленный, плавный с ориентацией на собственные ощущения больного. Со 2-й недели пребывания в санатории комплекс выполнялся 2 раза в день. Длительность дополнительного занятия 15 мин., выполнялось самостоятельно, во второй половине дня. На курс 15 процедур, ежедневно. В начале и в конце занятия осуществлялся контроль самочувствия, пульса и артериального давления.

При выписке из санатория пациентам рекомендован курс занятий когнитивной гимнастикой для регулярного применения в домашних условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования нами изучена динамика выраженности основных клинических проявлений ИИ, которые включали субъективные симптомы и неврологические синдромы. Среди субъективных симптомов, на основании бесед с больными нами выделены наиболее часто встречающиеся жалобы: головные боли, головокружения, нарушения сна (рис. 2).

.

Рис. 2. Динамика отдельных субъективных симптомов у больных в раннем периоде ишемического инсульта в процессе лечения

Примечание:

* - статистически значимые различия по сравнению с результатами до лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05;

- статистически значимые различия между основной и группой сравнения после лечения; уровень значимости, по сравнению с исходными данными: p<0,05.

При изучении жалоб до лечения в обеих группах головные боли отмечали 74,8%, головокружение – 82,9%, нарушения сна – 50,4% больных. Сравнительный анализ динамики клинических симптомов показал, что в результате проведенного лечения с применением КГ в основной группе клиническая эффективность проявлялась уменьшением головных болей у 41,0% (p<0,05), головокружения у 50,8% (p<0,05), улучшением сна у 27,8% (p<0,05) пациентов. В группе сравнения полученные результаты были достоверно ниже.

Объективно при клиническом неврологическом обследовании в обеих группах до лечения выявлено следующее: двигательные нарушения у 53,6%, чувствительные у 23,8%, речевые у 28,5%, глазодвигательные нарушения у 37,3%, атаксия у 38,3% больных. После лечения в основной группе выявлено: снижение количества больных с атактическими проявлениями на 13,2% (p<0,05); снижение количества больных с глазодвигательными нарушениями на 14,5% (p<0,05). В группе сравнения достоверной динамики по аналогичным симптомам не наблюдалось. При исследовании мнестической деятельности по данным теста «Память на образы», «Память на числа» отмечалось, что до лечения пациенты обеих групп из 16 образов в среднем воспроизводили лишь 4 (26,3%), из 12 чисел – 4 (34,4%). После лечения показатели в основной группе по тесту «Память на образы» улучшилась на 33,3% (p<0,05), по тесту «Память на числа» 14,3% (p<0,05). Включение когнитивной гимнастики в комплекс лечения улучшило память на 25,9% (p<0,05). В группе сравнения данные показатели были достоверно ниже.

Исследования внимания, проведенные до лечения, показали, что среднее время, потраченное на поиск чисел в таблицах, было выше нормы в основной группе (74,2±1,3) и в группе сравнения (75,1±1,2). Поиск был неравномерным и прерывался паузами, что говорит о нарушениях концентрации внимания вследствие снижения работоспособности.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3






Подпишитесь на рассылку:


Гомоцистеинемия, ишемическая болезнь сердца и её основные факторы риска в Сибирской городской популяции
или автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук специальности 14.00.06 – Кардиология Государственном учреждении Научно-исследовательского института терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

В здоровом теле здоровый дух
как восстановить и сохранить здоровье

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.