Патология щитовидной железы у больных рассеянным склерозом (стр. 6 )

Таблица 10.

Влияние терапии βИФН-1b на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС по подгруппам в зависимости от анамнеза (данные динамического наблюдения через 12 месяцев лечения).

βИФН-1b	Патология ЩЖ de novo (через 12 месяцев)
Узлы ЩЖ	Гипер-плазия ЩЖ	Гипо-тиреоз*	Гипер-тиреоз	Ат к ТПО	Всего
Первая подгруппа (с патологией ЩЖ в анамнезе), n=19	3 (15,8%)	4 (21,1%)	5* (26,3%)	0	1 (5,3%)	9 (47,3%)
Вторая подгруппа (без патологии ЩЖ в анамнезе), n=25	1 (4%)	2 (8%)	1 (4%)	3 (12%)	0	5 (20%)
c2 , р	c2=1,8; р=0,17	c2=1,56; р=0,21	c2=4,56; р=0,03	c2=2,45; р=0,11	c2=1,4 р=0,25	c2=3,73 р=0,053

Во второй подгруппе у 1 женщины (2%) сформировались узлы ЩЖ, у 2 больных (8%) выявлена гиперплазия ЩЖ.

На фоне терапии βИФН-1b гипертиреоз развился у трех пациентов (2%) второй подгруппы; в группе пациентов с "отягощенным" анамнезом в 5 случаях (26,3%), напротив, наблюдалось снижение функции ЩЖ (манифестный гипотиреоз, коррекция L-тироксином; отмены βИФН-1b не последовало). Через 24 месяца введения βИФН-1b патология ЩЖ наблюдалась только у пациенток с "отягощенным" анамнезом: в 1 случае (5,3%) зафиксирован субклинический гипотиреоз, еще у 1 больной (5,3%) – узловой зоб. Таким образом, пациенты с «отягощенным» тиреоидным анамнезом составляют группу риска по развитию гипотиреоза при назначении βИФН-1b (c2=4,56; р=0,03; р<0,05).

6. Результаты динамического исследования морфологического, функционального статуса и аутоиммунных маркеров ЩЖ у больных РС, получавших ГА.

У 47 пациентов (41 женщина, 6 мужчин), находящихся на лечении ГА (копаксоном), в динамике сравнили УЗ-данные, показатели функциональной активности ЩЖ и титры АТ к ТПО до назначения препарата и повторно через 12 и 24 месяцев иммуномодулирующей терапии.

У 5 пациентов (10,6%; все женщины) исходно выявлен гипотиреоз; в т. ч. у 2 человек (4,3%) на фоне АИТ с повышением титра АТ к ТПО (в обоих случаях проводилась коррекция L-тироксином). У остальных пациентов отклонений исследуемых показателей зарегистрировано не было. При УЗИ ЩЖ у 11 человек (23,4%) наблюдался многоузловой зоб, в 5 случаях (10,9%) – эутиреоидная гиперплазия ЩЖ без узлообразования, у 5 (10,9%) – диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ (таблица 11).

Таблица 11.

Влияние терапии глатирамера ацетатом на развитие de novo патологии ЩЖ у больных РС (данные динамического наблюдения).

Группа ГА	Патология ЩЖ
Узлы ЩЖ	Гипер-плазия ЩЖ	Гипотиреоз	Гипертиреоз	АТ к ТПО	Всего
Исходно n=47	11 (23,4%)	5 (10,9%)	5 (10,9%), 2 манифестных	0	2 (4,3%)	25 (53,2%)
Патология de novo
0-12 месяцев n=47	1 (2,1%)	0	0	1 (2,1%), суб-клинический	1 (2,1%)	3 (6,4%)
12-24 месяца n=46	1 (2,2%)	1 (2,2%)	0	1 (2,2%), манифестный	0	2 (4,4%)
0-24 месяца n=47	2 (4,2%)	1 (2,1%)	0	2 (4,2%)	1 (2,1%)	5 (10,6%)
Патология ЩЖ на момент окончания наблюдения
n=47	13 (27,6%)	6 (12,8%)	3 (6,4%)	2 (4,3%)	3 (6,4%)	27 (57,4%)
c2 , р (исходно-24 месяца)	c2=0,2; р=0,63	c2=0,1; р=0,75	c2=0,55 р=0,46	c2=2,04; р=0,15	c2=0,2 р=0,64	c2=0,17 р=0,68

Через 12 и 24 месяца у 3 пациенток (6,4%) сохранялись высокие показатели ТТГ, у 2 женщин наблюдалась нормализация гормонального фона. Дисфункция ЩЖ развилась у 1 мужчины (без патологии ЩЖ в анамнезе) в виде субклинического гипертиреоза с повышением титров антител к ТПО через 7 месяцев введения ГА, что повлекло отмену препарата и назначение мерказолила. В одном случае (2,1%) через 12 месяцев наблюдения при УЗИ ЩЖ зафиксировано появление узла в правой доле ЩЖ.

На втором году введения препарата (через 16 месяцев) у одной пациентки (2,2%) развился клинический тиреотоксикоз с гиперплазией ЩЖ без аутоиммунного компонента, потребовавший проведения кортикостероидной терапии, приема мерказолила и отмены копаксона (согласно рекомендациям эндокринолога). Еще у одной больной через 24 месяца введения копаксона выявлен узловой зоб без изменения гормонального профиля. Статистически значимых различий в появлении de novo положительных титров АТ к ТПО и отклонений гормонального статуса пациентов по сравнению с исходными данными выявлено не было.

Таким образом, вопрос о наличии корреляционной связи патологии ЩЖ с длительностью терапии ПИТРС до конца не ясен. В настоящем исследовании с увеличением длительности введения ПИТРС частота дисфункции ЩЖ (в первую очередь, гипотиреоза) уменьшалась и минимизировался риск повышения АТ к ТПО. Это подтверждалось выявлением слабой отрицательной статистически значимой корреляционной связи частоты дисфункции ЩЖ и длительности введения ПИТРС (метод Спирмена, r=-0,188; р=0,003; N 255). Слабая обратная статистически значимая корреляционная связь была выявлена между встречаемостью повышенных титров АТ к ТПО и длительностью получения ПИТРС. Полученные результаты не противоречат литературным данным, согласно которым изменения структуры и функции ЩЖ выявляются на протяжении первых 12 месяцев от начала введения ПИТРС с последующей нормализацией показателей гормонального статуса и возможным сохранением аутоиммунных маркеров.

ВЫВОДЫ

1.  Отклонения структуры и функции ЩЖ встречаются при РС более чем у трети пациентов. У больных РС патология ЩЖ регистрируется чаще, чем при других неврологических заболеваниях.

2.  Патология ЩЖ у пациентов с РС проявляется преимущественно в виде узлового зоба, диффузных изменений по данным ультразвукового обследования; гипотиреоза и повышения титров АТ к ТПО при лабораторном обследовании.

3.  Частота развития патологии ЩЖ у больных РС связана с полом и возрастом пациентов. У женщин, страдающих РС, риск возникновения заболеваний ЩЖ выше, чем у мужчин. Не получено различий в выраженности и частоте развития изменений щитовидной железы у пациентов с разным типом течения РС.

4.  С увеличением длительности заболевания отмечается нарастание частоты УЗ и лабораторных изменений, характеризующих структуру и функцию ЩЖ; при этом ухудшение состояния ЩЖ происходит независимо от возраста пациентов.

5.  У больных РС достоверно чаще, чем у пациентов с другой неврологической патологией, выявляются ультразвуковые признаки АИТ и повышенные титры АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности данной категории больных к аутоиммунным реакциям

6.  При ИФН-терапии чаще регистрируются признаки АИТ в сочетании с повышением титров АТ к ТПО, гипотиреозом. Терапия βИФН-1a не вызывает отклонений аутоиммунных маркеров и функциональной активности ЩЖ. Терапия βИФН-1b потенциально может усиливать имеющуюся патологию ЩЖ и провоцировать развитие гипотиреоза. Пациенты с «отягощенным» тиреоидным анамнезом составляют группу риска по развитию патологии ЩЖ при назначении ИФН.

7.  При лечении глатирамера ацетатом чаще наблюдается узлообразование ЩЖ, не сопровождающееся изменением лабораторных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В протокол обследования больных с РС необходимо включить оценку структуры и функции ЩЖ, в первую очередь при наличии активных жалоб пациентов на нарушения памяти, эмоциональную лабильность, патологическую усталость, миалгии, а также у пациентов, получающих современные ПИТРС.

Оценка функции ЩЖ и показателей титра антитиреоидных антител обязательно должна проводиться 1 раз в 6 месяцев у больных РС в течение первого года иммуномодулирующей терапии; в дальнейшем – 1 раз в 12 месяцев, особенно у пациентов из группы риска по заболеваниям ЩЖ.

У пациентов с «отягощенным» тиреоидным анамнезом требуется тщательный контроль состояния ЩЖ в случае назначения интерферонов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Организация специализированного кабинета для больных рассеянным склерозом.//Медицинская помощьN 4- С. 5-7.

2.  , , Бойко нейропсихологической реабилитации больных рассеянным склерозом в условиях амбулаторного восстановительного лечения.//Медицинская помощьN 3. - С. 54-56.

3.  , , Матвиевская реабилитация больных рассеянным склерозом в амбулаторных условиях.//Современные технологии восстановительной медицины: Материалы X Международной конференции «Асвомед-2008», Сочи, 3–9 мая, 2008. – Сочи, 2008. – 367 С. С. 30-31.

4.  , , Бойко щитовидной железы и рассеянный склероз: возможное влияние на эффективность и переносимость лечения.//Журнал неврологии и психиатрии имени - 2009. - т. 109, № 1. - С. 10-15 .

5.  , , Зайцев реабилитация неврологических пациентов в поликлинике восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы.//Материалы к VIII Московской ассамблее «Здоровье столице», Москва, 17-19 декабря 2009 г., с.42.

6.  , , Гусев терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Журнал неврологии и психиатрии имени - 2010. - т. 110, № 12. - С. 41-45 .

7.  , , Гусев влияние иммуномодулирующей терапии на развитие патологии щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Журнал неврологии и психиатрии имени - 2011. - т. 111, № 2. - С. 41-45 .

8.  , , Багирь влияние терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным склерозом.//Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г. –с.144-151.

9.  , Петрова аспекты терапии когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.//Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г. –с.169-176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ	- аутоиммунный тиреоидит
АТ	- антитела
ВПРС	- вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза
ГА	- глатирамера ацетат
ДТЗ	- диффузный токсический зоб
ИФН	- интерферон
ИФН-терапия	- интерферонотерапия
βИФН	- бета-интерферон
βИФН-1а	- бета-интерферон 1а
βИФН-1b	- бета-интерферон 1b
Кол-во	- количество
МГЦРС	- Московский городской центр рассеянного склероза
ПИТРС	- препараты, изменяющие течение рассеянного склероза
РС	- рассеянный склероз
РРС	- ремитирующий тип течения рассеянного склероза
свТ3	- свободный трийодтиронин
свТ4	- свободный тироксин
ТПО	- тиреопероксидаза
ТТГ	- тиреотропный гормон гипофиза
УЗ	- ультразвуковой
УЗИ	- ультразвуковое исследование
ЩЖ	- щитовидная железа
EDSS	- Expanded Disability Status Scale
FSS	- Functional System Scales