Инфекционный эндокардит (ИЭ) (стр. 2 )

Таблица 2. Микроорганизмы – возбудители ИЭ.

Частые и характерные	Более редкие	Крайне редко (описание отдельных случаев)
Грамположительные Streptococci S. Группы «viridans» S. b-haemoliticus: S. pyogenes, S. agalactiae и др. S. Pneumoniae Staphylococci S. aureus S. epidermidis Enterococci E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium	Грамотрицательные Enterobacteraceae E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Salmonella spp., S. marcesceus, Providencia spp. Pseudomonas P. aeruginosa Группа НАСЕК Haemophilus spp. Actinobacilus actinomycetemcomitans, Грибы Aspergillus fumigatus, Candida и другие	Грамположительные кокки Aerococcus, Lactococcus, Pediococcus Грамотрицательные кокки Neisseria gonorrhoeae, N. meningitides, N. sicca Acinetobacter Грамположительные палочки Bacillus cereus, btilis, Corinebacterium Грамотрицательные палочки Brucella spp., Bordetella spp., Pasteurella spp., Legionella spp., Campylobacter fetus Анаэробы Peptostreptococcus spp. Clostridium spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp. Другие Mycobacterium spp., Nocardia asteroids Chlamidia spp.

В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ. Так, ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к а-гемолитическим стрептококкам, являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов.

Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ от 6 до 18% случаев, и наиболее часто выделяется у больных, подвергшихся манипуляциям на урогенитальном тракте.

Ведущей причиной ИЭ у наркоманов и при поражении клапанных протезов являются коагулазопозитивные (S. аureus) и коагулазонегативные (S. еpidermidis) стафилококки (8).

В последнее время в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота которых в 1960-х годах не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом.

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основные возбудители – представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. Parapsilosis и C. Tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики – C. Albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются при ИЭ клапанных протезов.

В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + S. B-hemoliticus, Hemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp.

Патогенез ИЭ.

Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предрасполагающих факторов (таблица 3).

Таблица 3. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ

Кардиогенные факторы	Факторы, способствующие возникновению бактериемии	Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета
- врожденные и приобретенные пороки сердца	- медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.)	- сахарный диабет
- перенесенный инфекционный эндокардит	- центральные венозные катетеры	Наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм)
- клапанные протезы	- внутривенное употребление наркотиков	- ВИЧ-инфекция
- гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная)	- очаговая инфекция	- онкопатология
- пролапс митрального клапана	- травмы, ранения	- лечение иммунодепрессантами - дистрофии, переохлаждения - пожилой возраст

Первое важное звено патогенеза – повреждения этдотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов, б) нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови, в) травматизации концом подключичного катетера или вследствие «бомбардирования» эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющийся своеобразным «ложем» для ИЭ (3).

Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ – транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие создается недоступная для проникновения фагоцитов «зона локального агранулоцитоза», обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания – инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий. Таким образом, вегетации представлены клетками воспаления, фибрином, микробными телами, тромботическими наложениями, могут иметь самые разные размеры и форму – от мелких узелков диаметром в несколько миллиметров до крупных разрастаний, достигающих нескольких сантиметров, в виде полипов или цветной капусты. Создавая препятствие для смыкания створок клапанов и вызывая разрушение из краев, вегетации приводят к развитию или прогрессированию регургитации крови через клапаны. Регургитация может усугубляться при возникновении перфорации створки или разрыва хорды клапана в случае выраженных эрозивно-некротических изменений в месте прикрепления вегетаций. При успешном лечении в ходе заживления воспаления в результате процесса рубцевания створки сморщиваются, и регургитация крови через пораженный клапан сохраняется. В относительно редких случаях, когда вегетации достигают особенно больших размеров, что характерно прежде всего для грибкового эндокардита и инфекционного эндокардита биопротеза митрального клапана, они могут частично обтурировать отверстие клапанов с образованием функционального гемодинамически значимого стеноза. Вегетации лишены сосудов, лишь в процессе заживления под влиянием лечения в них появляются капилляры и фибробласты. С вегетаций на створках клапанов инфекция может распространяться на клапанное кольцо и соседний миокард с образованием абсцессов. Абсцессы осложняют острый инфекционный эндокардит чаще, чем подострый, и обнаруживаются у большинства умерших от инфекционного эндокардита протезированных клапанов.

Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов. Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях составляет 15 – 30 мин (, 2000). В то же время экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии – от 18 до 24 ч (Reyes M.P., Lener A.M., 1993).

В дальнейшем, в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов, содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения – гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов, провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1, -6, -8) и растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которых наряду с индукцией острофазового ответа, также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ (3).

Внесердечные проявления могут доминировать в клинической картине заболевания на том или ином этапе его развития. К ним относятся эмболии сосудов большого и малого круга кровообращения, микотические сосудистые аневризмы и системная иммунокомплексная патология (1).

Фрагменты вегетаций часто отрываются и вызывают эмболию различных органов. При поражении левой половины сердца эмболы локализуются в артериях большого круга кровообращения – головного мозга, селезенки, почек, печени, реже – конечностей. Последнее более характерно для грибкового ИЭ. При локализации вегетаций в правой половине сердца возникает эмболия ветвей легочной артерии, часто рецидивирующая. Ей подвержены также больные с ИЭ на фоне дефекта межжелудочковой перегородки.