Инфекционный эндокардит (ИЭ) (стр. 5 )

Диагностика ИЭ

В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Servise из Даремского университета (США).

Критерий	Комментарии
Микробиологический
Типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные из двух раздельных гемокультур: viridans streptococci, Streptococci bovis, микроорганизмы группы НАСЕК, Streptococci aureus, внебольничная энтерококковая бактериемия без определенного первичного очага или Повторное выделение из крови микроорганизмов, которые могут вызывать ИЭ или	У больных с подозрением на ИЭ необходимо в течение первых 1 – 2 ч от момента поступления сделать хотя бы два посева крови из разных вен. У больных с признаками сердечно-сосудистого коллапса необходимо сделать три посева крови через 5 – 10-минутные интервалы, после чего начинается эмпирическая терапия антибиотиками.
Однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1:800	Выделение Coxiella burnetti представляет проблему для большинства клинических микробиологических лабораторий.
Признаки вовлечения эндокарда
Новая клапанная регургитация (усиление или изменение ранее существовавшей регургитации недостаточно)
или
Положительные результаты эхокардиогра-фии: - вегетации на клапанах сердца или других структурах - абсцессы - дисфункция протезированных клапанов (проведение чреспищеводной эхокар-диографии рекомендуется больным с протезами клапанов сердца; больным, которым по клиническим критериям устанавливается диагноз возможного ИЭ; при наличии осложнений ИЭ)	Три эхокардиографических признака расцениваются, как большие критерии: отдельные, эхогенные, осциллирующие внутрисердечные массы, расположенные в области повреждения эндокарда; перианнулярный абсцесс; вновь образовав-шаяся фустула протеза.
Малые критерии
Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков	Патологические изменения сердечно-сосудистой системы делят на три категории: Патология, сопровождающаяся высоким риском развития ИЭ: ранее перенесенный ИЭ; пороки аортального клапана; ревматические пороки сердца; протезы клапанов сердца; коартация аорты, сложные врожденные пороки «синего типа». Патология, сопровождающаяся умеренным риском развития ИЭ: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана; изолированный митральный стеноз; пороки трикуспидального клапана; стеноз легочной артерии; гипертрофическая кардиомиопа-тия. Патология, сопровождающаяся низким риском развития ИЭ: вторичный дефект межпредсердной перегородки; ишемичес-кая болезнь; ранее перенесенная операция коронарного шунтирования, пролапс митрального кларана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствием регургитации на клапане.
Лихорадка	Температура тела > 38 0С
Сосудистые феномены	Петехии и линейные геморрагии не учитываются Ни один из периферических феноменов не является патогномоничным для ИЭ
Иммунологические феномены	Выявление ревматоидного фактора, гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота
Данные микробиологического исследо-вания	Положительная гемокультура, характерис-тики которой не удовлетворяют большому критерию. Серологические признаки активной инфекции; однократно выделенные коагулазнегативные стафилококки и микроорганизмы, которые очень редко вызывают ИЭ, исключаются из этой категории.

Диагноз определенного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении двух больших критериев, одного большого и трех малых критериев или пяти малых критериев; диагноз возможного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении одного большого и одного малого критерия или трех малых критериев. Отсутствие ИЭ – при наличии альтернативного диагноза, объясняющего выявленные проявления, при разрешении проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибактериальной терапии, при отсутствии морфологических изменений при операции или аутопсии.

Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя по данным зарубежных авторов (Bayer A.S.,Bolgen A.F., 1998), составляет 95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожалению значительно ниже. Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбудителя. Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию либо поместить для кратковременного хранения в термостат при температуре 370С. Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови. При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5 – 1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЖ, когда состояние больного позволяет отложить антибактеиальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48 – 72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах отсутствует, следует выполнить повторные 2 – 3-кратные посевы.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография, позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. У части больных вегетации визуализируются при ЭхоКГ на ранних этапах болезни, еще до появления аускультативной симптоматики порока. Поэтому трансторакальная ЭхоКГ у лихорадящих больных должна быть скрининговым методом исследования. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием доплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Отсутствие признаков вегетаций при первом ЭхоКГ-исследовании не означает отсутствие ОИЭ. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90 – 94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1 – 1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов.

Косвенным признаком наличия генерализованной инфекции, в том числе и при ОИЭ, является увеличение размеров селезенки вследствие гиперплазии ее пульпы, как системной реакции на инфекционно-токсический процесс. С целью ее выявления помимо пальпации и перкуссии в обязательном порядке рекомендуется проводить УЗИ, позволяющее, кроме спленомегалии, выявлять инфаркты и абсцессы. Спленомегалия позволяет в ряде случаев отличить ОИЭ от старого ревматического порока сердца в сочетании с интеркурентной инфекцией (10).

Из лабораторных методов диагностики сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции, входящего в программу ОИЭ, заслуживает упоминания прокальциронин-экспресс тест. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови резко повышается при сепсисе, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с лихорадками иной этиологии.

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца.

Несмотря на то, что операция протезирования клапанов сердца значительно улучшает продолжительность жизни больных с клапанными пороками сердца, у части таких пациентов в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде могут возникать специфические осложнения этого вида лечения. К ним относятся тромбозы искусственного механического клапана и тромбоэмболии в сосуды большого круга, дисфункция биологического протеза (значительно реже – механического искусственного клапана), внутрисосудистый гемолиз (который практически не встречается при протезировании современными моделями протезов сердечный клапанов), парапротезные фистулы.

Одним из таких специфических осложнений является ИЭ искусственного клапана, который по частоте возникновения стоит на втором месте после тромбоэмболических осложнений. Из тканей, прилежащих к протезу, микроорганизмы, вызывающие эндокардит, внедряются в синтетическое покрытие искусственного клапана и становятся труднодоступны для противомикробных препаратов. Это обусловливает трудности в лечении и высокую смертность. В настоящее время выделяют ранний ИЭ искусственных клапанов сердца, возникший в сроки до 2 месяцев после протезирования, и поздний – поразивший искусственный клапан после этого срока от момента имплантации протеза. Особенно подвержены этому заболеванию больные, оперированные по поводу первичного ИЭ, у которых инфицирование искусственного клапана возникает в 2 раза чаще, чем у пациентов, у которых имплантация протеза проведена по другим причинам, а также опиатные наркоманы, женщины с протезированным клапаном сердца, переносящие гинекологический сепсис. По данным , ИЭ протезированного клапана отличает устойчивость к лечению антибактериальными препаратами из-за высокой частоты S. аureus, как причины заболевания, выраженность проявлений сепсиса, частое рецидивирование (более чем у 80% больных), нетипичные клинические проявления (лихорадка «неясного» генеза), частые тромбоэмболии легочной артерии и легочные осложнения, ранее развитие полиорганной недостаточности.