Инфекционный эндокардит (ИЭ) (стр. 7 )

Подострый ИЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия.

Особенностью течения ПИЭ является то, что пациенты продолжительное время остаются активными, у них не нарушается функция клапанов. Поэтому считается, что при отсутствии предшествующей антибактериальной терапии немедленное назначение антибиотиков не является жизненно необходимым. Принципиально важным является проведение полноценного микробиологического исследования, так как выявление возбудителя позволит с высокой степенью вероятности провести эрадикацию возбудителей. Посев крови всегда должен предшествовать назначению эмпирической антибактериальной терапии.

При возникновении ИЭ без определенного источника вероятность стафилококковой и стрептококковой этиологии оказывается наиболее вероятной. Выбор антибактериальной терапии в большой степени зависит от состояния пациента и характера вегетаций. В случае удовлетворительного состояния пациентов при поражении митрального клапана или клапанов правого сердца, наличии небольших плоских вегетаций, отсутствии или незначительной недостаточности клапанов может быть выбран пероральный режим лечения. Препаратом выбора в этом случае может стать амоксициллин. В случае тяжелого состояния пациента с поражением митрального или аортального клапана, наличием крупных вегетаций, пролабирующих в просвет клапанного отверстия, высокой опасности эмболических осложнений целесообразно использовать рекомендуемый парентеральный режим комбинированной терапии (цефтриаксон + гентамицин или амикацин). Альтернативный режим предполагает применение ванкомицина или линезолида (в случае, если пациенты уже получали цефалоспорины III поколения по поводу инфекции другой локализации, при наличии имплантированных катетеров, водителей ритма, недавно проведенной имплантации искусственных протезов, так как наиболее вероятным возбудителем в случае ятрогенного инфицирования являются метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка.

При возникновении ИЭ у пациентов с острыми или хроническими инфекциями органов ЖКТ или уроинфекциями велика вероятность ИЭ, вызванного энтерококками. Для лечения энтерококков до недавнего времени применялись три препарата: пенициллин, ампициллин и ванкомицин. Сравнительно недавно эта группа препаратов была пополнена линезолидом – мощным антибиотиком для лечения инфекций, вызванных ванкомицинрезистентными штаммами. В настоящее время в России ванкомицинрезистентные энтерококки выявляются крайне редко.

Существенно реже причиной ИЭ становятся микроорганизмы, которые являются возбудителями других инфекционных заболеваний, например, легионеллеза, Ку-лихорадки, орнитоза или пситтакоза, бруцеллеза. Для лечения ИЭ в этом случае используют тетрациклин (доксициклин), левофлоксацин и моксифлоксацин.

Лечение ИЭ при выявленном возбудителе

Стрептококки, чувствительные к пенициллину – это большинство зеленящих стрептококков, микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, стрептококки группы Д, не относящиеся к энтерококкам. Применяется пенициллин в дозе 18 – 30 млн ед/сутки в/в в виде постоянной капельной инфузии или по 2 – 3 млн ед через 4 часа; цефтриаксон по 2 г один раз/сутки в/в в течение 4 недель.

Стрептококки со сниженной чувствительностью и резистентные к пенициллину – энтерококки и некоторые штаммы стрептококков, требуют обязательного комбинирования ванкомицина 15 мг/кг (до 1 г) в/в в течение 60 мин через 12 ч с аминогликозидами.

Пневмококки и стрептококки группы А – пенициллин 10 – 20 млн ед/сут в/в в течение 4 недель.

S.aureus: пенициллин 15 – 24 млн ед/сутки в/в, если штаммы не продуцируют В-лактамаз, оксациллин 2 г в/в через 4 ч в течение 4 – 6 нед или цефазолин по 2 г в/в через 8 часов. Важно помнить, что штаммы золотистого стафилококка, резистентные к пенициллину и оксациллину, являются резистентными ко всем цефалоспоринам, вне зависимости от данных рутинных методов микробиологического исследования.

S.epidermidis: те же схемы, что и для S. aureus, но продолжительность лечения составляет 6 – 8 недель. Оксациллин необходимо комбинировать с рифампицином по 300 мг внутрь через 8 часов и гентамицином 1 мг/кг внутривенно через 8 часов. При инфекции, вызванной штаммами, резистентными к оксациллину, необходимо применять ванкомицин 15 мг/кг в/в в комбинации с рифампицином по 300 мг внутрь через 8 часов в течение 6 – 8 недель.

Группа микроорганизмов НАСЕК (Haemophilus parainfluensae, H.aphrophilis, Actinobacillus и др.): цефтриаксон 2 г/сутки в/в в течение 4 недель в комбинации с аминогликозидами.

Патогенетическая терапия

В связи с развитием иммунокомплексной патологии, есть рекомендации по применению антисыворотки к эндотоксинам, и разрабатывается стратегия нейтрализации биологического эффекта цитокинов с использованием моноклональных антител к интерлейкинам 1, 6 и др. в клинической практике успешно используются препараты иммуноглобулинов (пентогам, октагам). Применение глюкокортикостероидов при полиорганной симптоматике, в частности, при развитии гломерулонефрита, показано только в случае отсутствия положительной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии в течение 3 недель.

Показания к хирургическому лечению

В лечении ИЭ в настоящее время наблюдается нежелательная тенденция расширительно трактовать показания к хирургическому лечению, протезированию пораженных клапанов. Часто не учитывается риск протезного эндокардита, риск самой операции на фоне текущего воспалительного процесса. В настоящее время в России придерживаются рекомендаций Центра сердечно-сосудистой хирургии им. (2003):

Невозможность управлять инфекцией медикаментозно даже после 1 – 2 недельного лечения при наличии клиники порока, особенно при стафилококковой, грамотрицательной инфекциях и микозах. Возникновение эмболических осложнений с ЭхоКГ признаками клапанных или протезных вегетаций. Появление признаков ухудшения гемодинамики, особенно в присутствии неуправляемой инфекции. При отсрочке операции после появления таких признаков попытки управлять сепсисом существенно увеличивают риск госпитальной смертности, вызывая развитие полиорганной недостаточности. Тяжелая недостаточность кровообращения вследствие деструкции клапана Гнойные внутрисердечные осложнения Эндокардит протеза Грибковый эндокардит

Список литературы.

Амосова кардиология. Т 2.//Киев: «Здоровье», 2002. С 205 – 273. Белобородов эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 242 – 247. Белов эндокардит. Этиология, патогенез, клиническая картина//М.: Media Medica, 2000. Виноградова эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 222 – 225. , Дробышева больных инфекционным эндокардитом// Клиническая медицина 2003; № 2. С 8 – 14. Мишнаевский эндокардит трикуспидального клапана//Клиническая медицина 2001; № 2. С 21 – 24. , , Зайцева эндокардит за четверть века: эволюция клиники, морфологии, лечебной тактики//Российский кардиологический журнал 2002; № 3. С. 4 – 10. , и соавт. Инфекционный эндокардит наркоманов – новое лицо известной болезни//Российский кардиологический журнал 2002; № 4. С.12 – 19. , Гендлин эндокардит искусственных клапанов сердца//Сердце 2003; Т. 2. № 5 С. 236 – 241. Тюрин инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения//Сердце 2003; Т. 2. № 5. С. 226 – 230. , Озерецкий эндокардит: внесердечные клинические проявления//Сердце 2003; Т. 2. № 5 С. 231 – 235.