Инфекционный эндокардит (ИЭ) (стр. 6 )

Касаясь диагностики ИЭ искусственного клапана, необходимо отметить, что на начальной фазе диагностического поиска большие критерии Duke – положительные результаты посевов крови с наличием типичных возбудителей, стойкая бактериемия и эхокардиографические признаки поражения эндокарда – часто не могут быть применены (для получения результатов микробиологических исследований требуется время, на ранних стадиях эндокардита при ЭхоКГ исследовании часто не видны, разрушения искусственного клапана еще может не быть). На первый план в этот период выходят «малые» критерии, среди которых на первом месте стоит повреждение сердца, предрасполагающее с внедрению инфекции. Такими факторами, облегчающими внедрение инфекции, является наличие в сердце инородного материала, травмирование тканей в ходе кардиохирургической операции. Наличие у больного с искусственным клапаном или клапанами сердца лихорадки, устойчивой к жаропонижающим препаратам и антибиотикам, особенно сопровождающейся клинической картиной септического состояния требует включения в сферу дифференциального диагноза ИЭ. Изменение аускультативной мелодии протеза клапана из-за его дисфункции может возникать не сразу, поэтому большое диагностическое значение приобретает проведение ЭхоКГ исследования. Однако диагностические возможности ТТ ЭхоКГ в диагностике протезного эндокардита оцениваются как достаточно низкие, что объясняется, помимо помех, создаваемых тканями грудной стенки, наличием акустической тени от механического клапанного протеза или кальцинированного биологического, которая способна скрыть имеющиеся вегетации. При чрезпищеводной ЭхоКГ датчик расположен в непосредственной близости к базальным отделам сердца. При ТТ ЭхоКГ применяются низкочастотные генераторы ультразвука, что увеличивает глубину проникновения сигнала, но снижает разрешающую способность. Нахождение ультразвукового датчика в непосредственной близости от изучаемого биологического объекта при чреспищеводном доступе позволяет применять высокочастотные генераторы ультразвука, что значительно увеличивает разрешение. Кроме того, представляется возможность осмотра сердца с «обратной» стороны – со стороны базальных отделов сердца, которые при трансторакальном доступе заслоняются от ультразвукового луча плотным материалом (механическим протезом, левым предсердием).

Профилактика ИЭ искусственного клапана

Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде проводятся при различных медицинских процедурах, чреватых возникновением бактериемии:

Стоматология: экстракция зуба, перидонтальная хирургия, лечение с риском выхода за пределы зубного канала, лечение, протекающее с кровотечениями из десен Органы дыхания: тонзилэктомия, аденоидэктомия, хирургические операции и процедуры с повреждением слизистой респираторного тракта, бронхоскопия жестким бронхоскопом (но не гибким, в том числе при бронхобиопсии) Желудочно-кишечный тракт: склеротерапия расширенных вен пищевода, дилатация стриктуры пищевода, РПХГ, хирургические операции и процедуры, проходящие с рассечением слизистой ЖКТ Органы мочеполовой системы: цистоскопия, операции и процедуры на простате, дилатации стриктур уретры

Рекомендуется

при стоматологических процедурах и операциях, операциях в полости рта, верхней части ЖКТ и респираторного тракта:

1)  Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или

2)  Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или

3)  Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или

при процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижней части ЖКТ:

1)  Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин от начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции, или

2)  Ванкомицин 1 г в течение 1 – 2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры (9).

Лечение

Эффективное лечение эндокардита требует поддержания высокой сывороточной концентрации активного антибиотика и хирургического лечения осложнений, связанных с нарушением функции клапанов или инфекции, вызванной резистентной к антибиотикам флорой. С целью максимальной эффективности антибиотикотерапии рекомендуют:

- применение антибиотиков с бактерицидным, а не с бактериостатическим действием;

- парентеральное, желательно внутривенное, введение антибиотиков. Переход на пероральный прием возможен только после получения хорошего и устойчивого эффекта от парентерального введения препарата;

- достаточная длительность лечения, которая зависит от вида возбудителя и составляет не менее 4 – 6 недель, а в ряде случаев, например, при стафилококковом или грибковом эндокардите или позднем начале лечения, достигает 1,5 месяца и более.

Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии требует безотлагательного решения, которое зависит от характера течения ИЭ – острого или подострого. Такой подход является важным, поскольку острый ИЭ нуждается в немедленной терапии, в то время как лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24 – 48 ч, пока проводится диагностическое обследование и исключаются другие возможные заболевания. Предположение о недостаточной эффективности антимикробной терапии может быть высказано на основании отсутствия снижения признаков генерализованного воспаления и данных ЭхоКГ примерно в течение 7 суток лечения. Если к этому времени не получено данных микробиологического исследования, необходимо перейти на режим комбинированной терапии.

Острый ИЭ. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Наиболее частыми возбудителями острого ИЭ являются стафилококки. В основе этого феномена лежат генетически детерминированные обосенности стафилококков связываться с фибрином, который выстилает область повреждения эндокарда. Тяжесть состояния пациентов с острым ИЭ по сравнению с подострым определяется большей выраженностью генерализованного воспаления, более значительной величиной подвижных вегетаций, а следовательно, большей степенью недостаточности клапанов и опасностью эмболических осложнений. Кроме того, в случае недостаточно эффективной антибактериальной терапии могут возникать абсцессы миокарда, клапанного кольца, фистулы и происходит разрушение клапанов. Нередко развивается двусторонняя абсцедирующая пневмония в результате септической эмболии легких. У некоторых пациентов может происходить септическая эмболия сосудов головного мозга с развитием менингита. При появлении вторичных септических очагов и признаков полиорганной дисфункции или недостаточности пациенты уже рассматриваются, как больные сепсисом (10).

Эмпирическая антибактериальная терапия острого ИЭ.

Как правило, острые ИЭ сопровождаются продолжительной и массивной бактериемией, поэтому выделение возбудителя из крови удается значительно чаще, чем при подостром ИЭ. Высокая вероятность стафилококковой этиологии ОИЭ диктует необходимость применения на этапе эмпирической терапии антистафилококковых препаратов: оксациллин или ванкомицин или цефазолин. Для воздействия на метициллинрезистентные штаммы используют ванкомицин, рифампицин, фторхинолоны в различных комбинациях.

При септическом варианте течения ИЭ рекомендуется применять препараты более широкого спектра действия с высокой клинической эффективностью, каковыми являются карбапенемы (имепенем, меропенем). При развитии ИЭ у пациентов, которые имеют факторы риска инфекции, вызванной резистентной грамположительной флорой (предшествующее применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, продолжительная катетеризация центральных сосудов, повторные хирургические вмешательства), оправдано применение линезолида, который эффективен как в отношении резистентной, так и чувствительной флоры (10).

Эмпирическая антибактериальная терапия у внутривенных наркоманов

Внутривенное введение наркотиков у наркоманов часто происходит в условиях, далеких от асептических. Поэтому возникает высокая вероятность контаминации микроорганизмами (которые находятся на коже и в окружающей среде) вводимых внутривенно растворов препаратов. В этом случае выбирают комбинации препаратов, способных эффективно подавлять метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, синегнойную палочку). Рекомендуется комбинация ванкомицина + аминогликозид (амикацин или гентамицин) (8).

Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ искусственных клапанов

В зависимости от сроков возникновения ИЭ после трансплантации клапанов этиологическая картина может существенно различаться. В этиологической структуре «ранних эндокардитов», преимущественно развивающихся в первые 2 месяца после операции, превалируют метициллинрезистентные и метициллинчувствительные золотистые стафилококки и энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла). В этиологической структуре «поздних» эндокардитов ведущая роль принадлежит эпидермальным стафилококкам, которые также могут быть метициллинчувствительными и метициллинрезистентными, и зеленящим стрептококкам. Эмпирическая терапия «ранних» послеоперационных эндокардитов проводится комбинацией ванкомицина и амикацина. Выбор амикацина продиктован необходимостью воздействия на грамотрицательную флору. В настоящее время в России, в отличие от других стран (США, Западная Европа) уровень резистентности грамотрицательной флоры к гентамицину очень высок, а к амикацину остается на приемлемом для эмпирического назначения препарата уровне. При «поздних» послеоперационных ИЭ этиологическая структура представлена исключительно грамположительной флорой. Поэтому для эмпирической терапии применяются препараты, активные в отношении резистентной грамположительной флоры. Целесообразность комбинации ванкомицина с гентамицином определяется не столько использованием активности собственно гентамицина, сколько данными о более высокой проницаемости ванкомицина в микробную клетку в присутствии гентамицина. В случае целенаправленной терапии «ранних» послеоперационных ИЭ используются цефалоспорин IY генерации и карбапенемы, имеющие высокую активность как в отношении чувствительной грамположительной, так и в отношении резистентной грамотрицательной флоры. В случае лечения «поздних» послеоперационных ИЭ преимущественно используются цефалоспорины III генерации, обладающие высокой активностью в отношении стрептококков и чувствительной грамположительной флоры (9).