Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации (стр. 6 )

Важное место в анализе смертности занимает изучение мест, где наступила смерть. Особую тревогу вызывает то, что даже в трудоспособном возрасте велика доля умерших вне лечебных учреждений. Например, при болезнях системы кровообращения в возрасте 18-59 лет в больницах умерли 23,5% от всех умерших, от болезней органов дыхания вне лечебных учреждений умерли 62%, при болезнях органов пищеварения - 55%, самый малый удельный вес, умерших в больницах, отмечается при новообразованиях -17%. Всего же от всех болезней в стационарах скончались в указанном возрасте 24,7% . Еще тревожнее ситуация складывается в сельской местности. Там от болезней сердца и сосудов вне лечебных учреждений умирают в возрасте 18-59 лет 82,3%, от болезней органов дыхания - 74,6%, от болезней органов пищеварения - 69,4%, от новообразований - 83,8%. В пожилом и старческом возрасте положение оказалось еще хуже. В больницах умирают только 13,8%, причем, от болезней системы кровообращения - 12,7%, от новообразований - 12,9%, остальные умирают на дому и в других местах.

Самооценка здоровья является важным элементом комплексной оценки состояния здоровья. При опросе выяснилось, что среди всех респондентов оценивают свое здоровье как хорошее в городах 23% мужчин и 12% женщин. Респонденты, проживающие в сельской местности, более сдержаны в оценке своего здоровья: только 13% мужчин и 4% женщин дают ему хорошую оценку. Удовлетворительным назвали свое здоровье среди городских респондентов - 60% мужчин и 75% женщин, среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 65% мужчин и 70 % женщин. Среди городских респондентов отмечают плохое самочувствие 15% мужчин и 13% женщин. Среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 16% мужчин и 27 % женщин.

Опыт Самарской области подтверждает, что финансирование амбулаторной помощи лучше проводить по подушевому принципу с применением элементов фондодержания. Преимущества этого метода: амбулаторно - поликлиническое учреждение экономически заинтересовано в снижении числа «внешних» (вторичных) услуг, которые оказывались вне этого ЛПУ, это означало, что появилась экономическая мотивация в уменьшении числа заболеваний, требующих госпитализации, вызовов скорой медицинской помощи, то есть, в улучшении качества работы, чтобы не было осложнений, обострений, лечение было наиболее радикальным,. современным и т. д..; поликлиники были заинтересованы в максимальном использовании своих собственных внутренних резервов.

Несомненный плюс частичного (условного) фондодержания - экономическая мотивация поликлиник в уменьшении заболеваемости; в усилении профилактической направленности в работе; в снижении числа осложнений и обострений хронических болезней; в уменьшении непоказанной госпитализации; в снижении числа вызовов скорой помощи; во внедрении новых методов диагностики и лечения; в эффективном использовании внутренних резервов, в том числе стационарозамещающих технологий, овладении смежными специальностями и т. д. При этом необходимо выполнение двух условий: 1) достаточного ресурсообеспечения, 2) «очищения» правил игры от совершенно ненужных явлений. Фондодержание должно непременно сопровождаться жесткой экспертизой. Причем, надо вводить новые ее формы, в частности, экспертизу заказчиков услуг (ее должны проводить поликлиники, оценивая качество стационарного лечения), и здесь было бы уместным внедрение системы визирования счетов перед оплатой их СМО. С другой стороны, надо дать возможность и стационарам оценивать качество догоспитального ведения пациента (обследование, своевременность направления, правильность медицинских мероприятий и т. д.) с тем, чтобы можно было выставить повышающий коэффициент при оформления счета, эти дополнительные деньги должны сниматься с виновной поликлиники при оплате услуг страховыми организациями.

Для оплаты стационарной помощи в Самарской области на протяжении более 15 лет используется метод ретроспективной оплаты за законченный случай больничной услуги. По такой же схеме оплачивается и стационарозамещающая помощь в поликлиниках и стационарах.

Подушевой метод финансирования лечебных учреждений до последнего времени был основан на определении половых и возрастных коэффициентов ресурсопотребления. Но, как показал опыт, этого мало, чтобы распределить средства обязательного медицинского страхования в соответствии с истинными потребностями населения в медицинской помощи, а значит, более справедливо. Этот пробел можно восполнить применением коэффициента обратимости для расчета дифференцированного подушевого норматива, так как этот коэффициент учитывает уровни заболеваемости и смертности, то есть состояние здоровья населения муниципального образования, а значит и потребность в медицинской помощи.

В Самарской области доля областного бюджета в ресурсном обеспечении Территориальных программ с 2005 года до 2007 года характеризуется ростом, позволяющим более высокими темпами приблизить стоимость единицы медицинской услуги к нормативам, ежегодно устанавливаемым Правительством РФ.

На 2007 год ТП ОМС утверждена с ростом на 18%, в основном за счет роста доли страхового взноса на неработающее население, что привело к увеличению ставки подушевого финансирования в системе ОМС с 1226,1 руб. в 2005 году до 2056,4 руб. в 2007 году (рост на 67,7%), в консолидированном бюджете затраты на одного жителя Самарской области по статье «Здравоохранение» также увеличились с 2476 руб. в 2005 году до 4403,6 руб. в 2007 году (рост на 77,8%).

Следует отметить, что 96,2% всех средств обязательного медицинского страхования в области в течение последних 4-х лет расходуется на выполнение Территориальной программы ОМС, это больше, чем в среднем по Российской Федерации (94,4%) и Приволжскому Федеральному округу (94,3%).

Глава восемь посвящена методическим подходам к реструктуризации стационарной помощи. Рациональное размещение муниципального коечного фонда в городах и сельских районах должно основываться на комплексном подходе, то есть, должны быть учтены не только численность населения в том или ином муниципальном образовании, но и многие другие факторы. Несомненно то, что потребность в больничных койках связана с состоянием здоровья населения. Для его характеристики предлагаются два основных фактора: показатели смертности и заболеваемости. Не менее важны демографические показатели, которые характеризуют возрастную структуру населения, в частности предлагается принимать во внимание удельный вес детей и лиц старших возрастов, так как у этих возрастных групп больше выражены потребность в стационарном лечении. Очень важна доступность помощи населению муниципальных образований, которая оказывается на клиническом уровне, так как этот фактор обуславливает необходимость развития собственной специализированной помощи и ее уровень.

Наконец, имеет значение ресурсное обеспечение здравоохранения территории, от которого во многом зависит возможности совершенствования материальной базы и внедрения новых современных технологий на местном уровне

Значимость этих перечисленных факторов (их весомость) выражается в баллах по 10-балльной шкале. Оценка выставлялась по результатам анкетирования, которое было проведено среди руководителей лечебно-профилактических учреждений, выступивших в роли экспертов. Определив число баллов по каждому муниципальному образованию и зная общее число планируемых коек в области, можно рассчитать потребность в больничных койках в отдельных районах и городах.

В настоящее время достаточно остро стоит вопрос и о правильном размещении стационарной помощи для оказания помощи по экстренным показаниям. Наиболее актуален этот вопрос для сельской местности. Здесь необходим дифференцированный подход. Например, в Самарской области имеются пять сельских районов, которые расположены вокруг крупных городов: Самары, Тольятти, Сызрани, в этих городах имеются лечебно-профилактические учреждения клинического уровня. Лечебная же сеть указанных районов представлена в основном мелкими участковыми и центральными районными больницами. В них вряд ли оправдано развитие специализированной помощи, которая на более высоком технологическом уровне и с лучшим качеством может быть оказана в городских и областных больницах, в связи с этим предлагается в муниципальных сельских образованиях, находящихся на расстоянии до 40-50 км. от лечебно-профилактических учреждений клинического уровня, развивать в основном коечную сеть для медико-социальной помощи лицам старших возрастов, отделения для долечивания и реабилитации. При этом необходимо иметь достаточно мощную диагностическую базу и квалифицированных врачей для своевременной и правильной диагностики, чтобы по показаниям направить на лечение в соответствующие ЛПУ обратившихся пациентов.

Там, где сельские районы расположены далеко от крупных населенных пунктов, имеющих ЛПУ клинического уровня, речь должна идти о создании межрайонных лечебных объединений. Можно выделить следующие основные причины роста доли медицинской помощи, оказываемой по экстренным показаниям: 1) снижение уровня жизни населения вследствие социально-экономического кризиса в стране в 90-е годы; 2) уменьшение доступности лекарств для значительной части населения из-за их дороговизны и проблем с обеспечением медикаментами льготных категорий граждан; 3) высокий уровень травматизма, алкоголизма, наркомании; 4) снижение обращаемости активного работающего населения за первичной медицинской помощью: заболевшие граждане опасаются потерять работу, так как работодатели неохотно держат на работе часто и длительно болеющих работников; получило распространение самолечение среди работников, получающих доход, превышающий предельные суммы пособий по больничным листкам, дефекты организации амбулаторно-поликлинической помощи; 5) система оплаты медицинских услуг, основанная на фондодержании, при ее неправильном применении приводит к искусственному сдерживанию направлений пациентов на более высокотехнологический этап оказания помощи, пациентов передерживают в поликлиниках или в стационарах, перевод осуществляется с опозданием, искусственно увеличивается кратность госпитализаций.

Указанные факторы ведут к тому, что у населения накапливается хроническая патология, что в конечном итоге приводит к увеличению числа обострений и осложнений, из-за которых пациентов госпитализируют уже по экстренным показаниям и часто в тяжелом состоянии. Это не только ухудшает прогноз лечения, но и ведет к огромным экономическим потерям как системы здравоохранения в целом, так и отдельных лечебно-профилактических учреждений, не говоря уже о многочисленных проблемах, возникающих у пациентов. Стационары, ориентированные на оказание медицинской помощи по экстренным показаниям, должны придерживаться современных принципов: