Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией (стр. 2 )

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование проводили в 2007-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой д. м.н., профессор, заслуженный врач РФ ). Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и постнатальных исходов у 324 пациенток с нормальным и повышенным АД. Критерием включения беременных в исследование было: повышение АД во время беременности 140/90 – 159/99 мм рт. ст., независимо от срока гестации, в том числе и беременные с ХАГ I стадии (без поражения органов-мишеней) 1 степени тяжести (АД – 140/90 – 159/99 мм рт. ст.) и одноплодная беременность. Из исследования были исключены беременные с другой экстрагенитальной патологией или состояниями, потенциально приводящими к нарушению маточно-плацентарного кровотока и формированию синдрома задержки роста плода. Основную группу (I группа) составили 199 беременных с ХАГ – проспективная и ретроспективная группа, в которой были выделены 2 подгруппы: подгруппа IА – 103 беременные, не получавшие АГТ во время беременности (отказавшиеся от лечения по различным мотивам в женских консультациях) и подгруппа IБ - 96 беременных, получавшие АГТ во время беременности. Группу сравнения (II группа) составили 44 пациентки с преэклампсией – проспективная группа. Контрольную группу (III группа) составили 81 соматически здоровые беременные – ретроспективная группа.

В I триместре антигипертензивная терапия была назначена 21 (21,9%) беременной. Во II триместре антигипертензивная терапия была назначена 48 (50,0%) беременным. В III триместре у 27 беременных начата антигипертензивная терапия. Состав АГТ у беременных с ХАГ и преэклампсией представлен на (рис.1).

рис. 1. Состав антигипертензивной терапии в IБ подгруппе (ХАГ) и II группе(преэклампсия).

Уровень АД при поступлении в IА подгруппе составили: АДс – 143,8 ± 12,4 мм рт. ст. и АДд – 91,2 ± 7,2 мм рт. ст., в IБ подгруппе на фоне антигипертензивной терапии: АДс – 121,5 ± 14,4 мм рт. ст. и АДд – 79,7 ± 9,9 мм рт. ст., во II группе: АДс – 157,6 ± 14,7 мм рт. ст. и АДд – 98,8 ± 9,1 мм рт. ст.

Методы исследования. Обследование всех пациенток с АГ было проведено в соответствии с приказом МЗ и Соцразвития РФ от 10 апреля 2006г. N267 (стандарт медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью) и дифференцированным диагностическим алгоритмом, разработанным на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава [ и соавт, 2006], который включает в себя детальный сбор анамнеза; физикальное и акушерское обследование; клинический и биохимический анализ крови; коагулограмму; определение кислотно-основного состояния; общий анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко; определение суточной протеинурии; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек; пренатальное обследование, включавшее допплеровское исследование, определение биофизического профиля плода, допплеровское исследование в динамике, кардиотокографию; суточное мониторирование артериального давления (СМАД); определение параметров центральной гемодинамики (ЦГД); консультации терапевта и офтальмолога.

Состояние ЦГД оценивали при помощи метода тетраполярной биоимпедансометрии реографическим преобразователем–01 «Медасс». Для проведения СМАД мы использовали аппарат BPLab МНСДП-2 (фирма Телегин», г. Нижний Новгород). Допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового звена осуществлялась на ультразвуковой установке «Aloka-4000», снабженной датчиком цветного допплеровского картирования. С помощью методики ультразвуковой допплерометрии получали кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) использовали индексы сосудистого сопротивления: систолодиастолическое отношение и индекс резистентности, что по сути одно и то же. Всем беременным при поступлении в стационар проводили допплеровское исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, сосудах плода. Повторное допплеровское исследование в маточно-плацентарном комплексе проводили через 48 часов после отмены антигипертензивных препаратов у 30 беременных из IБ подгруппы, которые отказались от продолжения антигипертензивной терапии, назначенной им амбулаторно. Также повторное допплеровское исследование проводили по показаниям всем беременным с плацентарной недостаточностью.

Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения по следующим параметрам: соответствию антропометрических данных гестационному возрасту плода, определяемому по системе перцентильных кривых; шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте.

Роды вели с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов. При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения. Заболеваемость новорожденных анализировали по следующим нозологическим формам: синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести; гипоксически-ишемическое и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС. Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики. Новорожденные находились на лечении в детских отделениях родильного корпуса (детском или отделении реанимации и интенсивной терапии) с последующей выпиской домой или переводом для дальнейшего лечения на II этап выхаживания или в другие стационары.

Методы статистической обработки результатов. Анализируемая в работе выборка включила в себя 324 наблюдения. Каждое наблюдение содержало 556 переменных, из которых 355 признаков являлись дискретными, качественными, а 201 признак - непрерывным, количественным. Доля пропущенных значений составила менее 1% . Анализ данных производили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0. Для статистического анализа были использованы следующие методы: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента, оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, s – стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m – ошибка среднего, n – объем анализируемой подгруппы, р – достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% .

Результаты исследования и их обсуждение. Применение диагностического алгоритма, предложенного на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава [ и соавт., 2006], позволило нам четко определить форму АГ в группах исследования. Проведенное в соответствии с ним клинико-лабораторное и инструментальное обследование выявило следующие закономерности. Клинико-лабораторные показатели беременных с ХАГ и соматически здоровых пациенток достоверно не различались, что подтверждает вывод о незначительном негативном влиянии мягкой АГ на организм женщины во время беременности. Достоверные отличия лабораторных показателей - гемоконцентрацию, тромбоцитопению, гипопротеинемию, повышение трансаминаз; снижение суточного диуреза и нарушение концентрационной функции почек - мы диагностировали у беременных с преэклампсией. Таким образом, полученные результаты подтвердили, что преэклампсия, в отличие от ХАГ, ведет к развитию у беременных полиорганной дисфункции и прогрессивному ухудшению состояния.

При проведении сравнительного анализа показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в III триместре беременности у беременных с ХАГ, получавших и не получавших антигипертензивные препараты во время данной беременности, беременных с преэклампсией и здоровых беременных мы выявили, что для ХАГ в целом характерно увеличение МО, УО и А при неизмененном ОПСС. Для беременных с преэклампсией – снижение МО, УО, А, ЦОК и увеличение ОПСС. Назначение антигипертензивных препаратов приводит к снижению МО, УО, А и увеличению ОПСС у беременных с ХАГ по сравнению с беременными, которым антигипертензивная терапия не проводилась (рис.2).

0,00 – уровень соматически здоровых беременных

рис.2 Показатели ЦГД у беременных без гипертензивных нарушений, беременных с ХАГ в зависимости от проведения антигипертензивной терапии, беременных с преэклампсией.

Анализируя суточные колебания АД у беременных с ХАГ без проведения АГТ, на фоне проведения АГТ, с преэклампсией и соматически здоровых беременных, мы выявили, что для беременных с ХАГ, не получавших антигипертензивную терапию, характерна систолодиастолическая артериальная гипертензия, с нормальной степенью ночного снижения АД, подъемами АД утром и/или на фоне эмоционального перенапряжения. Характерной особенностью суточного профиля АД у беременных с ХАГ, которые получали антигипертензивные препараты, явилась систолодиастолическая артериальная гипертензия с нормальной степенью ночного снижения, а также с дневными снижениями артериального давления, возникающими после приема антигипертензивных препаратов. Для беременных с преэклампсией характерна систолодиастолическая АГ, отсутствие ночного снижения АД, повышение вариабельности как АДс и АДд в течение суток. Для здоровых беременных характерно отсутствие АГ, нормальная степень ночного снижения АД.

При анализе результатов ультразвукового исследования в исследуемых группах были выявлены следующие различия. Признаки плацентарной недостаточности, такие как преждевременное созревание плаценты, дегенеративные изменения плаценты, гипоплазия плаценты, маловодие и СЗРП достоверно чаще встречались у беременных с ХАГ, которые получали антигипертензивные препараты, и беременных с преэклампсией по сравнению с соматически здоровыми беременными и пациентками с ХАГ, которым антигипертензивная терапия не проводилась. В контрольной группе дегенеративных изменений, гипоплазии плаценты, маловодия, СЗРП не было