Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией (стр. 4 )

Проведенный сравнительный анализ фетометрических показателей показал, что наименьшие показатели были у новорожденных в группе преэклампсии: масса 1805,3 ± 760,3г, рост 41,7 ± 5,2см, что обусловлено их недоношенностью и СЗРП. Так СЗРП был диагностирован у 29 (65,9%) новорожденных II группы. В IА подгруппе масса новорожденных составила 3511,2 ± 417,4г, рост 51,3 ± 1,9см. Масса новорожденных от матерей с ХАГ, которым проводилась антигипертензивная терапия составила 2491,0 ± 686,0г В контрольной группе масса новорожденных составила - 3487,3 ± 299,7г. Рост новорожденных в IА подгруппе и контрольной группах достоверно не отличался - 51,8±1,8см и 51,4±1,6см, соответственно. Наряду с этим, в IБ подгруппе рост детей был достоверно ниже, чем в остальных группах и составил 46,7±3,4см, p<0,05. Различия в фетометрических показателях новорожденных при одинаковом сроке родоразрешения в IА и IБ подгруппах обусловлены формированием СЗРП. Частота СЗРП в IА подгруппе составила 2,9% (n=3), что было достоверно ниже, чем в IБ подгруппе – 59,4% (n=57), p<0,05. В контрольной группе не было новорожденных с СЗРП (рис.10).

 

* - p<0,05 по сравнению с новорожденными от матерей с ХАГ без АГТ

Рис.10 Частота синдрома задержки роста плода у новорожденных от матерей с ХАГ, получавших и не получавших антигипертензивную терапию во время беременности.

Таким образом, назначение антигипертензивной терапии влияет на формирование синдрома задержки роста плода у беременных с мягкой ХАГ.

На фетометрические показатели влияло не только само назначение АГТ, но и время ее начала и длительность проведения. Так, при анализе сроков назначения антигипертензивных препаратов у беременных, дети которых родились с СЗРП, выявлено, что 38 (66,7%) беременных начали принимать антигипертензивную терапию до 20 недель гестации, 19 (33,3%) беременных начали принимать антигипертензивную терапию после 20 недель гестации. Таким образом, частота формирования задержки роста плода у беременных с ХАГ зависит от сроков назначения антигипертензивной терапии. Прием антигипертензивных препаратов, особенно в I половине беременности, увеличивает риск развития СЗРП

Оценку состояния детей при рождении проводили с помощью шкалы Апгар. В IА подгруппе на 1-ой минуте оценка по шкале Апгар составила 7,9 ± 0,3 баллов, на 5 – ой минуте – 8,8 ± 0,4 баллов; в IБ группе – 7,5 ± 0,6 баллов и 8,3 ± 0,6 баллов, во II группе 6,2 ± 0,2 баллов, на 5 – ой минуте – 7,3 ± 0,3 баллов и в контрольной группе – 8,0 ± 0,2 баллов и 9,0 ± 0,3 баллов, соответственно. Все новорожденные IА подгруппы и контрольной группы были переведены из родильного зала в детское отделение. В IБ подгруппе 19 из 96 (19,8%) новорожденных поступили в реанимационное отделение. Во II группе 28 (63,6%) новорожденных были переведены в реанимационное отделение (рис.11).

 

* - p<0,05 по сравнению с новорожденными от матерей с ХАГ без АГТ и новорожденными от матерей контрольной группы.

Рис. 11 Госпитализация новорожденных в группах из родильного зала.

В IБ подгруппе среди поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии 16 (84,2%) детей были недоношенными. У 16 (84,2%) новорожденных был поставлен диагноз СЗРП, из них у 11 (57,9%) имел место СЗРП тяжелой степени, т. е. отставание на 6 недель и более. 2 (10,5%) ребенка имели экстремально низкую массу тела (<1000г). Во II группе все дети, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии были недоношенными, у 20 (71,4%) имел место СЗРП, тяжелая степень диагностирована у 3 (10,7%) новорожденных. 2 (7,1%) ребенка имели экстремально низкую массу тела (<1000г). Причиной госпитализации в реанимационное отделение как в IБ, так и во II группе, послужила тяжелая степень задержки роста плода (более 4 недель), недоношенность и острая дыхательная недостаточность, требующая динамического наблюдения за состоянием ребенка и при необходимости оказания реанимационных мероприятий.

У новорожденных в IА подгруппе и в контрольной группе данных за острую дыхательную недостаточность (ОДН) не было. В IБ подгруппе родилось 24 (25%) детей с острой дыхательной недостаточностью, и в последствие у 16 (16,7%) детей развился синдром дыхательных расстройств. Во II группе родилось 37 (84,1%) ребенка с острой дыхательной недостаточностью, и в последствие у 34 (74,4%) детей развился синдром дыхательных расстройств.

У новорожденных от матерей контрольной группы, данных за повреждение центральной нервной системы не было. Диагноз гипоксически-ишемического повреждения ЦНС был выставлен только новорожденным в основной группе и группе сравнения. При этом среди детей, матери которых получали антигипертензивные препараты во время беременности, и среди детей от матерей с преэклампсией данное заболевание встречалось достоверно чаще, чем в IА подгруппе – у 50 (52,1%), 37 (84,1%) и у 9 (8,7%) новорожденных, соответственно (p<0,05). В IА подгруппе имело место гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС только I степени. В IБ подгруппе диагностировано у 41 (42,7%) гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС I степени, у 9 (9,4%) новорожденных гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС II степени. Во II группе диагностировано у 18 (40,9%) гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС I степени, у 19 (43,2%) новорожденных гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС II степени, что достоверно чаще по сравнению с частотой данной патологии у новорожденных от матерей IA и IБ подгрупп (p<0,05). ВЖК имело место у 4 новорожденных от матерей с преэклампсией, что составило 9,1%, в остальных группах ВЖК не встречалось.

Койко-день в детском отделении достоверно не отличался во всех группах. В контрольной группе средний койко-день составил 4,3±1,3 суток (от 3 до 8 суток), в IА подгруппе – 4,7 ± 1,2 суток (от 3 до 9 суток), в IБ подгруппе – 5,6 ± 2,1 суток (от 1 до 10 суток), во II группе – 5,1 ± 1,1 суток (от 1 до 10 суток). Средний койко-день новорожденных IБ подгруппы в реанимационном отделении составил 7,0 ± 3,1 суток (от 4 до 15 дней), при этом 2 ребенка с экстремально низкой массой тела с рождения находились на искусственной вентиляции легких и были переведены на ней на II этап выхаживания. Средний койко-день новорожденных II группы в реанимационном отделении составил 9,1 ± 1,7 суток (от 3 до 24 дней), при этом 13 недоношенных детей с рождения находились на искусственной вентиляции легких.

Все дети контрольной группы и IА подгруппы в удовлетворительном состоянии выписаны из родильного дома домой. В IБ подгруппе выписано домой 56 (58,3%) детей, во II группе домой выписано 7 (15,9%) детей, что достоверно меньше, чем в IА и контрольной группе.

40 (41,7%) новорожденных от матерей с ХАГ, получавших во время беременности антигипертензивные препараты, и 37 (84,1%) детей от матерей с преэклампсией переведены для дальнейшего выхаживания на II этап выхаживания.

Таким образом, значительная часть новорожденных, матери которых страдали ХАГ и получали во время беременности антигипертензивную терапию, а также, матери которых страдали преэклампсией, требуют перевода для дальнейшего долечивания в детские отделения, а также отделения реанимации и интенсивной терапии.

Гистологическое исследование плаценты. Было произведено гистологическое исследование плацент родильниц с ХАГ без антигипертензивной терапии и на фоне антигипертензивной терапии во время данной беременности, а также родильниц с преэклампсией.

При сравнительном анализе выявлено, что гипоплазия плаценты, диссоциация ворсин достоверно чаще встречалась у беременных с ХАГ, получавших во время беременности антигипертензивную терапию, и у беременных с преэклампсией по сравнению с беременными с ХАГ, которые не получали антигипертензивные препараты во время беременности (p<0,05). Патологическая незрелость хориональных ворсин встречалась в IА, IБ подгруппах и II группе с одинаковой частотой. Отек плаценты имел место в IБ подгруппе у 8 (8,3%) пациенток, чья беременность осложнилась присоединением преэклампсии и во II группе в 8 (18,2%) случаях. Склеротические изменения плаценты – в 31 (30,0%) случае в IА подгруппе, в 35 (36,4%) случаях в IБ подгруппе и 22 (50%) случаях во II группе (рис. 12).

 

* - p<0,05 по сравнению с ХАГ без антигипертензивной терапии.

Рис. 12. Изменения плаценты у беременных с артериальной гипертензией.

Таким образом, полученные результаты свидетельствует о формировании ПН на фоне ХАГ. Однако, следует отметить, что при приеме антигипертензивных препаратов, ПН более выражена.

Выводы

1.  Мягкая ХАГ (140/90 – 155/99 мм рт. ст.) в отсутствие антигипертензивной терапии не оказывает отрицательного влияния на течение и исход беременности, родов, и может быть расценена как компенсаторная реакция на патологическую плацентацию.

2.  Назначение антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ у 60% приводит к нарушению кровотока в маточно-плацентарном комплексе, развитию и/или усугублению ПН, формированию синдрома задержки роста плода.

3.  Критические нарушения кровотока на фоне антигипертензивной терапии у беременных с ХАГ приводят к декомпенсации хронической плацентарной недостаточности и ухудшению функционального состояния плода, требующего досрочного оперативного родоразрешения.

4.  Преэклампсия характеризуется субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью, проявляющейся значительными нарушениями кровотока в маточно-плацентарном комплексе, вне зависимости от проведения антигипертензивной терапии.

5.  Введение оптимальных доз антигипертензивных препаратов, а в отдельных случаях и отказ от них, позволяет сохранить положительный кровоток в маточно-плацентарном комплексе, а, следовательно, и улучшить постнатальные исходы у беременных с ХАГ.

Практические рекомендации

1.  Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с мягкой ХАГ является повышение АД > 155/99 мм рт. ст.

2.  Целевым уровнем АД при АГ целесообразно считать 140/90 мм рт. ст.

3.  Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с преэклампсией является повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

4.  Контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

5.  При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно, при СДО в маточных артериях ≥2,4 и/или СДО в артерии пуповины ≥3,0, дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт. ст., следует проводить антигипертензивную терапию.

6.  При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с преэклампсией, необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Майорова показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков у беременных с артериальной гипертензией // Вопросы практической педиатрии, 2008, том 3, №5. – с. 34-35.

2.  , , Пониманская терапия во время беременности: за и против // Акушерство и гинекология, 2009, №1. – с. 11-15.

3.  , , Майорова маточно-плацентарного кровотока у беременных с артериальной гипертензией // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». – С.,2009.– с. 167-168.

4.  , , Кушхов антигипертензивной терапии на маточно-плацентарный кровоток у беременных с артериальной гипертонией // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2009.– с. 395-396.

5.  , , Пархоменко -признаки плацентарной недостаточности и особенности кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с артериальной гипертензией // Вестник РГМУ, 2009, №4.– с. 38-41.

6.  , , Пониманская как основной метод в оценке системы мать-плацента-плод у беременных с гипертензивным синдромом // Акушерство и гинекология, 2009, №4. – с. 3-6.

7.  , , Пониманская антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией // Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. – с. 120-121.

8.  Пониманская кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с хронической артериальной гипертензией // Лечебное дело, 2009. - Спец. выпуск, посвященный III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». – с. 39-40.

9.  , , Пониманская особенности плаценты у беременных с артериальной гипертензией // Сборник научных трудов IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный». – Спб., 2009. – с. 84-85.

10.  Заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам .