Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией (стр. 3 )

выявлено (рис.3).

* - p<0,05 по сравнению с беременными с ХАГ без АГТ и контрольной группой.

Рис. 3. Плацентарная недостаточность у беременных с ХАГ, преэклампсией и соматически здоровых беременных.

Из этого следует, что у беременных с ХАГ, получавших антигипертензивную терапию, и беременных с преэклампсией ПН диагностирована чаще, чем у беременных, не принимавших антигипертензивные препараты и соматически здоровых беременных. Таким образом, антигипертензивная терапия у беременных с ХАГ способствует развитию и/или прогрессированию ПН.

При проведении динамического кардиотокографического исследования хроническая гипоксия плода была выявлена только у беременных с АГ.

У беременных с ХАГ, получавших антигипертензивную терапию во время беременности, и беременных с преэклампсией достоверно чаще имела место патологическая КТГ, чем у пациенток, не принимавших антигипертензивные препараты. Нарушения кровотока в системе «мать – плацента – плод» по данным допплерометрии выявлены только у беременных основной группы и группы сравнения. При поступлении в стационар систолодиастолическое отношение в маточных артериях в IА подгруппе было выше нормы лишь у 4 беременных (3,9%) что достоверно меньше чем в IБ группы, где данные нарушения были выявлены у 48 беременных (50%) и II группе, где систолодиастолическое отношение в маточных артериях было выше нормы у 27 (61,4%) беременных (p<0,05) (рис.4).

 

* - p<0,05 по сравнению с беременными с ХАГ, без АГТ.

Рис.4 Гемодинамические нарушения у беременных с артериальной гипертензией и соматически здоровых беременных по данным допплерометрии при поступлении в стационар.

Средние показатели СДО представлены в таблице 1.

Таб.1 Средние показатели СДО в исследованных группах.

СДО	IА подгруппа ХАГ без антигипертензивной терапии	IБ подгруппа ХАГ на фоне антигипертензивной терапии	III группа Контроль	II Преэклампсия
Правая маточная артерия	1,69±0,3	2,61±0,2*	1,78±0,13	2,46±0,1*
Левая маточная артерия	1,62±0,2	2,31±0,1*	1,78±0,13	2,46±0,1*
Артерия пуповины	2,14±0,3	2,85±0,2*	2,14±0,2	2,44±0,15
Аорта плода	3,8±0,2	4,4±1,0	4,6±0,9	4,5±0,3

* - p<0,05 по сравнению с IА подгруппой и контрольной группой.

В IБ подгруппе 30 беременных при поступлении в стационар отказались от дальнейшего приема антигипертензивных препаратов. При сравнении допплеровского исследования при поступлении с повторным доплеровским исследованием, проведенным не менее чем через 48 часов были выявлены следующие изменения. У 19 (63,3%) беременных отмечено улучшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе (рис.5).

рис.5 Нарушения в МПК у беременных с ХАГ на фоне АГТ и после ее отмены.

У данных пациенток СДО в маточных артериях до отмены терапии было достоверно выше данного показателя после отмены антигипертензивных препаратов и в среднем составило 2,93±0,13 и 2,27 ±0,04, соответственно (p<0,05). СДО в артерии пуповины до отмены терапии было достоверно выше данного показателя после отмены антигипертензивных препаратов и в среднем составило 3,3±0,25 и 2,8±0,18, соответственно (p<0,05).

Следует отметить, что после отмены антигипертензивной терапии беременным проводили СМАД, результаты которого указывали на наличие систолодиастолической артериальной гипертензии, с нормальной степенью ночного снижения АД, подъемами АД утром. При этом, среднее дневное АДс составило 144,1 мм рт. ст., среднее дневное АДд составило 91,1 мм рт. ст. Среднее ночное АДс – 127,2 мм рт. ст., среднее ночное АДд – 79,1 мм рт. ст.

При проведении допплеровского исследования в динамике ухудшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе произошло у 20 (45,5%) беременных II группы. При этом нарушения кровотока II степени увеличились в 2 раза, критические нарушения кровотока – в 4 раза. Среди беременных с преэклампсией, у которых не наблюдалось ухудшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе в динамике выявлено следующее: 14 (58,3%) были родоразрешены в первые трое суток с момента поступления, у 5 (20,8%) беременных при поступлении имело место критическое нарушение кровотока III степени, у 5 (20,8%) сохранялись нарушения кровотока II степени.

При проведении корреляционного анализа мы выявили сильную обратную связь между АДс и СДО в маточных артериях и СДО в артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,84 и -0,74 (рис.6).

Рис.6 Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от АДс у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при АДс равном 140-155мм. рт. ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что соответствовало нормальным значениям маточно-плацентарного кровотока.

Также при проведении корреляционного анализа мы выявили сильную обратную связь между АДд и СДО в маточных артериях и СДО в артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,82 и -0,71 (рис.7).

Рис.7 Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от АДд у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при АДд равном 90-99 мм рт. ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что соответствовало нормальным значениям кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

Корреляционный анализ позволил нам выявить сильную обратную связь между средним АД и СДО в маточных артериях и артерии пуповины, коэффициент корреляции соответственно составил -0,84 и -0,73 (рис.8).

Рис.8 Зависимость СДО в маточных артериях и артерии пуповины от среднего АД у беременных с ХАГ.

Проведенное исследование показало, что при среднем АД равном 105-118мм. рт. ст. более 95% значений СДО в маточных артериях были меньше 2,4, более 95% значений СДО в артерии пуповины были меньше 3,0, что соответствовало нормальным значениям маточно-плацентарного кровотока.

Таким образом, при АДс, находящемся в пределах 140 – 155 мм рт. ст., АДд, находящемся в пределах 90 – 99 мм рт. ст. и среднем АД, находящимся в пределах 105 – 118 мм рт. ст. СДО в маточных артериях не превышает 2,4, СДО в артерии пуповины не превышает 3,0, что соответствует нормальным значениям кровотока в маточно-плацентарном комплексе.

При снижении АДс < 140 мм рт. ст., АДд < 90 мм рт. ст. и среднего АД < 105 мм рт. ст., СДО в маточных артериях в большинстве случаев было >2,4, СДО в артерии пуповины > 3,0, что в свою очередь указывает на нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Следовательно, антигипертензивная терапия, приводящая к значительному снижению АД у беременных с ХАГ, обуславливала и ухудшение маточно – плацентарного кровотока у данной группы пациенток. Данные нашего исследования позволяют предположить, что при нарушении кровотока в маточных артериях, а именно, СДО >2,4 и/или нарушении кровотока в артерии пуповины, т. е. СДО>3,0, необходимо коррегировать дозу антигипертензивных препаратов для достижения нормальных значений кровотока в маточно-плацентарном комплексе под строгим контролем за гемодинамическими показателями матери. При повышении АД более 155/99 мм рт. ст. следует возобновить прием антигипертензивных препаратов.

Срок беременности при родоразрешении был несколько меньше в IБ подгруппе и составил в среднем 37,4 ± 2,3 недель (от 29 до 42 недель), в отличие от беременных IА и III группы: 39,4 ± 0,9 недель (от 36,0 до 41,5 недели) и 39,5 ± 0,7 недель (от 38 до 41,0 недели). Во II группе срок беременности при родоразрешении составил 33,7±2,7 недели (от 28 до 40 недель) и был достоверно меньше чем в остальных группах (р<0,05).

31 (32,3%) беременная IБ подгруппы и 32 (72,7%) беременных II группы имели показания к досрочному родоразрешению, ведущим из которых во II группе стало нарастание тяжести преэклампсии и составило 68,8%, за ним следовало ухудшение функционального состояния плода – 25%, в отличие от IБ подгрупп, где ведущим показанием к досрочному родоразрешению явилось ухудшение функционального состояния плода и составило 70,9%. Это требовало быстрого и бережного родоразрешения, зачастую при отсутствии биологической зрелости родовых путей, что объясняет высокую частоту кесарево сечения в IБ подгруппе и II группе (рис.9).

* p<0,05 по сравнению с ХАГ без АГТ и контрольной группой.

Рис.9 Частота кесарева сечения в исследуемых группах.

Постнатальные исходы. В IА подгруппе родилось 103 ребенка, 1 из них родился в сроке 36 недель и был недоношенным. В IБ подгруппе родилось 96 детей, из них 35 (36,5%) были недоношенными. Во II группе родилось 44 ребенка, из них 38 (86,4%) были недоношенными.