Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему (стр. 2 )

У більшості випадків ГЛП ІV типу перебігає безсимптомно. В крові відмічається підвищення концентрації ТГ при нормальному або помірному збільшенні рівня ХС. Плазма продовжує залишатись мутною при довготривалому зберіганні на холоді (протягом 14-18 год). Нерідко ГЛП ІV типу поєднується з гіперглікемією і високим вмістом сечової кислоти. У таких осіб ІХС нерідко виникає на фоні цукрового діабету.

При ГЛП V типу в крові підвищена концентрація ХМ і ЛПДНЩ. В її основі лежить зниження активності ліпопротеїнліпази і підсилення синтезу ЛПДНЩ в печінці. ГЛП V типу близька до ГЛП І типу. Вона частіше зустрічається серед людей середнього віку, виникає на фоні ожиріння і гіперінсулінемії. У крові –підвищена концентрація ТГ з помірним збільшенням вмісту ХС.

У сироватці новонародженних різних популяцій населення концентрація загального ХС однакова – близько 1,5 ммоль/л. Протягом першого року життя вона швидко зростає і до 10-річного віку залишається на одному рівні. Після першого року життя вміст ХС в різних популяціях дітей коливається від 3,13 ммоль/л (Гана) до 5,16 ммоль/л (Фінляндія). На рівень ЛПНЩ і ЛПВЩ впливають як генетичні фактори, так і тип харчування. У період статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток концентрація загального ХС знижується і залишається стабільною до 16-17 років. Після закінчення статевого дозрівання у жінок відмічається вища концентрація ХС ЛПВЩ відносно до ХС ЛПНЩ. З віком вміст ХС ЛПНЩ зростає, досягаючи максимуму в 40-60 років.

Згідно з даними групи експертів ВООЗ з вивчення атеросклерозу, у чоловіків і жінок після 20 років оптимальною (нормальною) слід вважати концентрацію загального ХС в сироватці менше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). Показники в межах 5,2-6,5 ммоль/л (200-250 мл/дл) свідчать про помірну гіперхолестеринемію 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) – про виражену. Чим вищий рівень загального ХС в крові і нижчий рівень гіпо–альфа-холестерину, тим вищий ризик захворіти і вмерти від захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. Про гіпо-альфа-холестеринемію свідчить зниження концентрації альфа-холестерину менше 0,9 ммоль/л (35 мг/дл). Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то їм належить важлива роль у виникненні атеросклерозу периферичних артерій при гіпертригліцеринемії більше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Всі дисліпопротеїнемії ділять на 3 групи (Р. Оганов, Н. Перова). До першої групи відносять сімейну ГЛП, яка зустрічається досить рідко (1:500), перебігає за гомо - або гетерозиготним типом. При сімейній ГЛП генетичного генезу концентрація загального холестерину вища за 7-8 ммоль/л, одночасно збільшується вміст ТГ до 3-5 ммоль/л. У таких людей клінічні прояви атеросклерозу (стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт) бувають в юнацькому віці. На тілі у них зустрічаються ксантоми і ксантелазми.

До другої групи відносять вторинні ГЛП. Вони зустрічаються при цукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, біліарному цирозі печінки, хронічній нирковій недостатності. Окрему підгрупу становлять медикаментозні ГЛП, які розвиваються при довготривалому лікуванні діуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

Найбільшу, третю групу дисліпопротеїнемій, становить харчова ГЛП, пов'язана з особливостями харчування, коли їжа містить велику кількість насичених жирів і холестерину. Харчовий холестерин і полінасичені жирні кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину в печінці. Нераціональне харчування призводить до виникнення ГЛП, розвитку і прогресування атеросклерозу.

Таким чином, дисліпопротеїнемія досить часто пов'язана з харчуванням. Про це свідчить такий факт. Під час блокади в 1941-1944 рр. у жителів Ленінграда інфаркт міокарда практично не зустрічався, ліпоїдоз і свіжі атеросклеротичні бляшки на секції знаходили рідко навіть у людей похилого віку. Зниження частоти атеросклерозу під час Другої світової війни відмічалось у Фінляндії, Данії, Швеції, Італії. Сприяє розвитку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктів, багатих клітковиною, харчовими волокнами, пектином (яблука, овес, боби, капуста тощо). Такі продукти позитивно впливають на метаболізм холестерину, жовчоутворення, функцію кишечника. Ризик виникнення атеросклерозу збільщується при вживанні м'якої води, надмірної кількості кави, дефіциті в організмі вітамінів С і Е.

Другим важливим фактором ризику атеросклерозу після ГЛП є артеріальна гіпертензія (АГ) різного генезу. Транзиторне підвищення артеріального тиску в дитячі та юнацькі роки (межова гіпертензія, вегетодистонія) призводить до стабільної АГ у дорослих. Надмірне вживання кухонної солі, тривале користування контрацептивами, психоемоційне перенапруження знаходяться в прямій корелятивній залежності від рівня артеріального тиску. Отже, спосіб життя певною мірою впливає на рівень артеріального тиску.

При АГ внаслідок тиску підвищується проникність ендотелію артерій, створюються сприятливі умови для відкладання кристалів холестерину у внутрішній оболонці судин. В першу чергу пошкоджуються судини серця і мозку. АГ стимулює проліферацію гладких м'язів. Одночасно змінюється турбулентний потік крові в місцях відходження артерій від основних артеріальних стовбурів (аорти, сонних артерій тощо). Тромбоцити вступають в більш тісний контакт з пошкодженими ендотеліальними клітинами, створюються сприятливі умови для формування пристінкового тромба на атеросклеротичній бляшці. Прогресування атеросклерозу спостерігають не тільки при високій, але і при межовій м'якій гіпертензії.

Одним із факторів ризику атеросклерозу є куріння. В тютюновому димі міститься близько 600 шкідливих речовин, в першу чергу нікотин, чадний газ, радіоактивний стронцій і цезій, сірководень, канцерогенні смоли тощо. Під впливом чадного газу підвищується проникність судинної стінки і збільшується її набряк, що призводить до пошкодження ендотелію судин. Через стимуляцію симпатичних гангліїв нікотин провокує гіперкатехолемію, яка супроводжується ГЛП і погіршенням реологічних властивостей крові. Створюються сприятливі умови для депонування в стінці артерій ХС і розвитку атеросклерозу. Шкідливим залишається пасивне куріння. У курців атеросклеротичні бляшки розвиваються в першу чергу в артеріях ніг ("нога курця").

В старших класах курять 50 % хлопчиків і частина дівчат. В нашій країні серед чоловіків курять 60-70 %. Найсильніший вплив на дітей і юнаків, які починають курити, мають батьки і ровесники. Це необхідно врахувати при проведенні профілактики.

При поєднанні двох вищезгаданих факторів ризику атеросклероз вінцевих судин серця і інфаркт міокарда виникають в 4 рази частіше, а при поєднанні 3 факторів - в 8 разів частіше порівняно з контрольною групою людей без вказаних факторів ризику. Близько 25 % всіх випадків ІХС зумовлено курінням.

До факторів ризику відносять довготривалі психоемоційні перевантаження. Більшість кардіологів стверджують, що на ІХС частіше хворіють люди з психологічним типом особи А. Як правило, це люди честолюбні, амбіційні, нетерплячі, з агресивним характером, постійно незадоволені досягнутим у житті і праці. Вони завжди хочуть бути лідерами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготривала напружена праця і негативні емоції не призводять до стенокардії або інфаркту міокарда. Очевидно, тут має значення не тільки психоемоційне перенапруження, але й індивідуальна реакція на ситуацію.

Ожиріння виникає в результаті дисбалансу між споживанням і витратою енергії. Воно досить часто поєднується з гіподинамією, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, гіповентиляцією легень. Згідно з роботами М. Корніцера, ожиріння корелює з цукровим діабетом і не є самостійним і незалежним фактором ризику атеросклерозу.

Серед населення досить поширена гіподинамія (гіпокінезія). Малорухомий спосіб життя призводить до порушення обмінних процесів, досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирінням. При гіподинамії переважає симпатична нервова система зі схильністю до тахікардії і АГ. У таких осіб ризик раптової смерті в 3 рази більший, ніж у фізично тренованих людей. Висока фізична активність сприяє нормалізації маси тіла, підвищенню концентрації альфа-холестерину, зниженню артеріального тиску.

Гормональні порушення впливають на атерогенні і антиатерогенні ЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це відноситься до секреції ендогенного інсуліну і цукрового діабету. При цукровому діабеті підвищується в крові концентрація ТГ, що нерідко поєднується з ожирінням і АГ. У хворих з важким і декомпенсованим цукровим діабетом розвивається ранній атеросклероз, особливо вінцевих судин серця, який досить швидко прогресує. Як відомо, інфаркт міокарда перебігає важче на фоні діабету. Щоденне вживання більше 100 г цукру навіть у здорової людини призводить до порушення обміну ЛП.

Сповільнює розвиток атеросклерозу підвищення функції щитоподібної залози (тиреотоксикоз). Морфологічні зміни в судинах на фоні тиреотоксикозу незначні навіть у людей похилого віку.

Гіпотериоз сприяє ранньому виникненню і прогресуванню атеросклерозу. При зниженні функції щитоподібної залози в крові підвищується концентрація ТГ і ХС. Система гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза призводить до виникнення дисліпопротеїнемії і пошкодження внутрішньої оболонки артерій. Під впливом високої концентрації в крові кортизолу і АКТГ прогресує атеросклероз.

До факторів ризику відносять стать і вік. Порівняно з чоловіками, жінки рідше і в більш старшому віці хворіють на атеросклероз. Жіночі статеві гормони (естрогени) мають антиатерогенну дію. Існує приказка: "Вінцеві судини серця у жінки на 10-15 років молодші за судини чоловіка". Справа в тому, що чоловічі статеві гормони – тестостерон і метилтестостерон – півищують у крові вміст ЛПНЩ і знижують –ЛПВЩ. Факторами ризику стали також синтетичні естрогенні контрацептиви (прогестени). Якщо дівчина або жінка приймає їх протягом тривалого часу, то вже в молодому віці відмічається атеросклероз периферичних судин, ІМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацептивів призводить до ГЛП і активації згортання крові, які відіграють важливу роль у виникненні атеросклерозу.

Особливе значення в патогенезі атеросклерозу належить змінам реології крові. Нерідко пусковим механізмом хвороби буває порушення в системі простациклін-тромбоксан. Пошкодження ендотелію судин токсинами, імунними комплексами, гормонами призводить до підвищення проникності інтими і зниження синтезу ендотелієм простацикліну, який викликає вазодилацію. При цьому підсилюється продукція тромбоксану А2 та інших вазоактивних речовин. Підвищується агрегація і адгезія тромбоцитів. Тромбогенні порушення виявляються на більш пізніх стадіях хвороби, беруть участь в розвитку пристінкового тромбування при розпаді атеросклеротичної бляшки. Такі судини схильні до спазму, виникає ішемія органа. Як правило, підвищення згортання крові виникає на фоні ГЛП. Певне значення при цьому має накопичення ХС в мембранах тромбоцитів і еритроцитів. Збільшення вмісту ХС в мембранах тромбоцитів і еритроцитів погіршує мікрореологічні властивості крові.