Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему (стр. 1 )

Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему.

Атеросклероз - хронічна прогресуюча хвороба артерій еластичного і еластично-м'язового типу з вогнищевою інфільтрацією внутрішньої оболонки ліпідами і наступним реактивним розростанням сполучної тканини, відкладанням солей кальцію і компонентів крові. Згадані зміни ведуть до звуження артерій, нерідко з їх тромбуванням. Внаслідок порушення притоку артеріальної крові до органів і тканин (ішемії) розвиваються дистрофія, фіброз і некроз. Атеросклероз - найбільш поширена і смертоносна хвороба людей середнього і особливо похилого віку.

У структурі смертності від серцево-судинної патології ішемічна хвороба серця (ІХС), мозкові інсульти і захворювання периферичних артерій складають близько 90 % всіх випадків смерті. В основі танатогенезу смерті від цих хвороб лежать ускладнення атеросклерозу мозкових, вінцевих і периферичних артерій. Зниження смертності і збереження працездатності можна досягнути за рахунок профілактичних заходів, в тому числі шляхом попередження прогресування атеросклерозу. Багато вчених вважають, що вирішення даної проблеми зможе продовжити середню тривалість життя людини на 7,5 років.

В 1912-1913 рр. М. М. Анічков і обгрунтували теорію холестеринової інфільтрації розвитку атеросклерозу. В експериментах на кроликах при тривалому введенні великих доз холестерину (ХС) розвивався ліпоїдоз аорти. Це була перша експериментальна модель атеросклерозу, яка показала значення первинної інфільтрації ліпідами внутрішньої оболонки. Пізніше особливого значення почали надавати підвищенню проникності ендотеліального шару (В. Раффленбойль). Як відомо, ендотелій бере активну участь в гомеостазі, виконує бар'єрну функцію, має антитромботичні властивості, синтезує судино-звужувальні і судинорозширювальні речовини. Згідно з моноклональною гіпотезою, розвиток атеросклерозу базується на тому, що гладкі м'язові клітини атеросклеротичної бляшки мають моноклональне походження. По суті, атеросклеротична бляшка є доброякісною пухлиною, походить з однієї клітини, а мутацію викликає вірусна інфекція (вірус герпесу тощо) або хімічні сполуки. У виникненні та прогресуванні хвороби мають значення активація перекисного окислення ліпідів, імунопатологічні реакції і гіперкоагуляції крові. Не відкидаючи вищезгаданих теорій і гіпотез, слід вказати, що на сьогоднішній день етіологія атеросклерозу залишається невідомою. Щодо патогенезу, то з кожним роком вчені одержують все нові дані про складні механізми розвитку цього досить поширеного небезпечного захворювання.

Фактори ризику і патогенез атеросклерозу. До 50-х років ХХ століття атеросклероз вважали ознакою старіння організму. Після проведення проспективних досліджень людей віком 30-59 років протягом 10-20-30 років, особливо після Фремінгемського (США) дослідження, виявили фактори, пов'язані з підвищеним ризиком виникнення ішемічної хвороби серця, цереброваскулярної патології і ураження периферичних артерій. Їх стали називати факторами ризику атеросклерозу. Змінились погляди на атеросклероз як хворобу людей середього та похилого віку.

Вже на 2-му десятиріччі життя людини в аорті відкладаються ліпіди, з'являються ліпідні смуги жовтого кольору. Атеросклероз як хвороба метаболізму ліпопротеїнів (ЛП) починається в дитячому та юнацькому віці. До факторів ризику дитячого, юнацького та дорослого періоду життя відносять гіперліпідемію (ГЛП), артеріальну гіпертензію, куріння, ожиріння, психоемоційні перенапруження, гіподинамію, гормональні порушення, вік, стать, вживання контрацептивів, порушення реологічних властивостей крові. Не будучи причиною хвороби, фактори ризику створюють сприятливі умови для розвитку атеросклерозу. Поєднання кількох факторів ризику збільшує вірогідність виникнення хвороби в молодому віці та її прогресування. Чимале значення має їх діагностика в кожному конкретному випадку для індивідуальної раціональної терапії та профілактики атеросклерозу.

Одним з основних факторів ризику атеросклерозу вважають дисліпопротеїнемію. Саме порушення обміну ЛП призводить до виникнення та прогресування атеросклерозу. Доцільно зупинитись на структурі та функції основних класів ЛП, які є в плазмі крові людей.

До складу ЛП входять ліпіди і білок. Специфічність ЛП зумовлена вмістом в них особливого білка апопротеїну. До ліпідів відносять неетерифіковані жирні кислоти, холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ) та фосфоліпіди (ФЛ). В плазмі крові людини бувають такі ЛП: хіломікрони (ХМ), ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ) або пребета-ліпопротеїни, ліпопротеїни низької щільності (ЛНЩ), або бета-ліпопротеїни, та ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) або альфа-ліпопротеїни. Кожен клас ЛП виконує певну функцію в організмі.

Хіломікрони - найбільші за розміром ЛП - утворюються в кишечнику при всмоктуванні жирів, які поступають з їжею. Вони містять до 80-85 % ТГ. Саме ХМ надають плазмі молочного кольору. ХМ транспортують ТГ в організмі. При взаємодії з ліпопротеїнліпазою відбувається їх розчинення і плазма стає прозорою. Крім ТГ, до складу ХМ входить незначна кількість ХС і ФЛ. Роль ХМ в патогенезі атеросклерозу не доведена.

Ліпопротеїни дуже низької щільності відрізняються від ХМ великим вмістом білків, ХС і ФЛ. ЛПДНЩ синтезуються в печінці і виконують транспортну функцію для ендогенних ТГ. Вони беруть участь в пошкодженні інтими артерій. Під впливом ліпопротеїнліпази з ЛПДНЩ утворюються ЛПНЩ, багаті ХС. До складу ЛПНЩ входить до 2/3 всього ХС плазми крові. Саме вони відіграють провідну роль у формуванні атеросклерозу.

Як показали американські вчені - лауреати Нобелівської премії 1985 року Браун і Гольдстейн, в периферичні клітини ЛПНЩ попадають через ліпопротеїнові рецептори, які знаходяться на поверхні клітин. Під впливом ферментів ЛПНЩ розкладаються, а продукти їх розпаду шляхом піноцитозу, фільтрації та вільної дифузії попадають в артеріальну стінку. Продукти розпаду ідуть на утворення енергії та формування нових клітин. Поступлення вільного ХС в клітини регулюється взаємодією ЛПНЩ з рецепторами. Якщо цей механізм порушується, особливо при ГЛП, то надлишок ХС поступає у внутрішню оболонку артерій, депонується у вигляді кристалів. Накопичення ХС в інтимі артерій є пусковим механізмом для розвитку атеросклерозу.

Сприяє виникненню хвороби підвищена проникність судинної стінки. Накопичення ХС призводить до стимуляції проліферації гладких м'язів внутрішнього та середнього шару артерій. Прискорюється мітоз, відбувається міграція гладких м'язів в інтиму. Інтенсивна проліферація призводить до недостатньої оксигенації клітин, в кінцевому результаті виникає вогнище пошкодження та некрозу.

Важливе значення в патогенезі атеросклерозу належить білкам - апопротеїнам, які є індикаторами ризику ІХС. Рівень в крові апопротеїну В (апоВ) і апопротеїну АІ (апоАІ), співвідношення апоВ/апоАІ свідчать не тільки про кількість частинок ЛПНЩ і ЛПВЩ, але і про інтенсивність транспорту ХС в периферичні тканини і з тканин в печінку. Коефіцієнт апоВ/апоАІ більше 1 дозволяє провести диференційний діагноз між коронаросклерозом і кардіалгіями іншого генезу, а апопротеїновий показник більше 1,7 вказує на несприятливий прогноз після перенесеного інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії. Зниження концентрації апоАІ в молодому віці є предиктором атеросклерозу і має більш цінне діагностичне значення порівняно з рівнем ХС і ТГ. Продовжується вивчення апоА ІІ і апоЕ і їх зв'язку з генетичними факторами.

Попередження накопичення в клітинах надлишку ХС пов'язане з функцією ЛПВЩ. В апараті Гольджі клітин печінки утворюються дископодібні насцентні форми ЛПВЩ, які з током крові поступають в органи і тканини. До складу їх входить апоАІ, який захоплює ХС і виводить його з клітин. Після цього на насцентні форми ЛПВЩ діє фермент лецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ), яка етерифікує ХС ЛПВЩ, утворюються ефіри ХС. З апопротеїнами взаємодіє простагландин Е, якому властива антиатерогенна дія. Підвищення гідрофобності частинок ЛП сприяє перетворенню дископодібних насцентних форм ЛПВЩ у сферичні. Етерифікований ХС у складі ЛПВЩ поступає в печінку, окислюється і перетворюється в жовчні кислоти, що виводяться з організму через кишечник.

У 1970 році експерти ВООЗ запропонували класифікацію ГЛП, розроблену Fredrickson et al. Згадана класифікація широко використовується у всьому світі. Вона дозволяє не тільки прогнозувати перебіг атеросклерозу, але і вибрати раціональне лікування залежно від типу ГЛП.

При ГЛП І типу в крові висока концентрація ХМ, що зумовлено зниженням активності ліпопротеїнліпази. У таких осіб в дитячому віці відмічають біль в животі, існує високий ризик виникнення гострого панкреатиту, виявляють збільшення печінки і селезінки. Діагноз ГЛП І типу виставляють на підставі високої концентрації ТГ в сироватці крові при нормальному або дещо збільшеному вмісті ХС. Якщо кров постоїть на холоді при +4°С протягом 16-18 год, то під прозорою плазмою утворюється сметаноподібний білий прошарок.

Для ГЛП ІІ типу (гіпер-бета-ліпопротеїдемії) в багатьох випадках властивий спадковий характер, клінічно вона проявляється у віці до 40 років. Її симптомами є ксантоми і ксантелазми у вигляді жовтих плям на шкірі і сухожилках. Улюблена локалізація ксантом-верхні і нижні повіки, аортальний і мітральний клапани серця, що викликає їх дисфункцію, може призвести до аортального стенозу і недостатності мітрального клапана.

Розрізняють два підтипи ГЛП ІІ типу: ІІА і ІІБ. Для ГЛП підтипу ІІА властива висока концентрація ХС в крові при нормальному вмісті ТГ. Під час довготривалого зберігання в холодильнику плазма стає прозорою. При ГЛП підтипу ІІБ в плазмі крові визначається високий вміст ТГ і в меншій мірі - підвищена концентрація ХС за рахунок ЛПДНЩ і ЛПНЩ. Серед осіб з ГЛП ІІ типу висока захворюваність на ІХС, атеросклероз периферичних артерій, у них існує ризик раптової коронарної смерті.

Відносно рідко зустрічається ГЛП ІІІ типу. У крові таких осіб з'являються незвичайні ЛПДНЩ, навантажені ХС. Для ГЛП ІІІ типу властиве значне підвищення концентрації ХС і ТГ. У таких людей на складках рук знаходять бугристі ксантоми у вигляді еритематозних утворів діаметром 0,3-0,5 см. ГЛП ІІІ типу нерідко поєднується з ожирінням, алкоголізмом, хронічною нирковою недостатністю. Вона може мати медикаментозний характер при довготривалому вживанні контрацептивів і діуретиків.