Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему (стр. 3 )

Порушення реологічних властивостей крові негативно впливає на функції мікроциркуляторного русла. При накопиченні в стінці дрібних судин ХС з'являються мікроаневризматичні утворення, змінюється мікроциркуляція. Настає адгезія тромбоцитів і лейкоцитів на інтимі, що призводить до звуження просвіту судин і створення допоміжного опору кровотоку. Погіршення реологічних властивостей крові певною мірою залежить від гіперхолестеринемії і концентрації ХС в мембранах клітин крові.

Морфогенез атеросклерозу. Для розкриття суті морфогенезу атеросклерозу доцільно згадати про морфологічну структуру артерій у здорової людини. Артерії бувають еластичного, еластично-м'язового і м'язового типу, складаються з 3 морфологічних шарів.

Внутрішня оболонка артерії носить назву інтими. З боку просвіту артерії вона покрита ендотеліальними клітинами, під якими знаходиться пухкий шар сполучної тканини. З віком в інтимі збільшується кількість гладких м'язів (інтимоцитів). Середній шар артерії одержав назву медіа, від внутрішньої оболонки він відмежований еластичною мембраною, яка являє собою переплетені волокна. Медіа складається в основному з гладких м'язів, оточених колагеновими і еластичними волокнами. Від медії зовнішній шар (адвентиція) відділений еластичною мембраною. Адвентиція включає в себе гладкі м'язи і фібробласти, оточені пучками колагену і мукополісахаридів.

Спочатку атеросклероз як патологічний процес локалізується в інтимі, а потім захоплює середній шар. Він включає в себе проліферацію гладких м'язів, накопичення ліпідів всередині клітин і поза ними, інтенсивний синтез колагену. На різних стадіях розвитку атеросклерозу превалює те чи інше вищезгадане явище.

Протягом останніх десятиріч атеросклеротичні зміни знаходять та вивчають і в дитячому віці. Ліпідні плями і смуги жовтуватого кольору виявляють в аорті дітей. Вони по суті є І стадією атеросклерозу. Приблизно 95 % ліпідних плям піддаються зворотному розвитку, тільки невелика їх частина з часом трансформується в атеросклеротичну бляшку. Як показують дослідження, при секції дітей померлих від різних хвороб і травм в 92 % випадків у віці до 10 років знаходять ліпідні плями в аорті (А. М. Віхерт, І. П. Дробкова).

В ділянці накопичення ліпідів інтима аорти потовщується, метаболізм підвищується. В ліпідних плямах збільшується кількість гладких м'язів, посилюються процеси проліферації і міграції цих клітин з медії в інтиму. ХС накопичується в пінистих клітинах, які за своїм генезом є макрофагами. З віком в ліпідних плямах і смугах кількість пінистих клітин багатих ефірами ХС, збільшується одночасно вміст еластинової субстанції зменшується.

Існує гіпотеза, що дитячі ліпідні плями генетично запрограмовані, вони - попередники атеросклерозу. Основне значення в його розвитку належить ГЛП. Розрізняють "ювенільні" і "проміжні" типи ліпідних плям. Для перших характерне накопичення всередині клітин ліпідів, залежно від віку, вони відрізняються клітинним складом, вмістом еластину і ефірів холестерину. В "проміжних" ліпідних плямах збільшується кількість пінистих клітин, в міжклітинному просторі великий вміст ліпідів і колагену. Саме ліпідні плями "проміжного" типу стають плацдармом для розвитку атеросклерозу.

У другій стадії хвороби утворюється атеросклеротична бляшка білуватого кольору, яка носить назву ліпосклерозу. В місці відкладання ліпідів розростається сполучна тканина, настає проліферація гладких м'язів. До складу фіброзної бляшки входять пінисті клітини, насичені ліпідами, вакуолі в них займають більшу частину цитоплазми, а ядро зміщується на периферію. Пінисті клітини покриті ліпідами, колагеном, еластичними волокнами. Вони утворюють так звану фіброзну чашечку, покриту позаклітинними ліпідами і продуктами розпаду клітин. Наявність великої кількості жовтувато-студенистої речовини за рахунок пінистих клітин стало причиною появи терміну атеросклероз (від латинського athere-кашка, sclerosis-ущільнення). На відміну від ліпідних плям і смуг, атеросклеротична бляшка виступає в просвіт артерії і звужує її. Саме це і є основним механізмом клінічних проявів атеросклерозу. Частина атеросклеротичних бляшок в процесі еволюції піддається регресії. В вінцевих судинах серця атеросклеротичні бляшки локалізуються у великих екстрамуральних судинах. При звуженні 50 % просвіту артерії виникає ішемія.

Третя стадія атеросклерозу отримала назву атероматозу. В центрі бляшки під фіброзним покривом розвивається некроз з кристалами ХС. З пінистих клітин виділяються протеолітичні ферменти, які ушкоджують захисний ендотелій. На атеросклеротичній бляшці утворюються виразки, а по периферії - геморагії. Кашкоподібні некротичні маси змиваються течією крові, можуть виникати тромбоемболічні ускладнення. Поверхня атеросклеротичної бляшки з пошкодженим ендотелієм стає тромбогенною, що призводить до пристінкового тромбування. Атероматоз свідчить про прогресування хвороби, саме він призводить до таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, інсульт, гангрена, тромбози. Утворення фіброзних бляшок і їх розпад має хвилеподібний характер.

В ІV стадії хвороби в атеросклеротичній бляшці відкладаються солі кальцію, настає кальцифікація. Артерія стає склерозованою, набуває особливої твердості. Фіброз і кальциноз зумовлюють ущільнення стінки судин і їх звуження, що супроводжується порушенням кровообігу і розвитком ішемії. Виникають явища ішемічної дистрофії і некрозу.

Новизна в патогенезі атеросклерозу. Особливе значення в розвитку атеросклерозу належить гетерогенності апоВ. Було показано, що зниження в крові конценрації ХС і ЛПНЩ не вирішує проблему атеросклерозу. В крові хворих на ІХС накопичуються підфракції ЛПНЩ, які погано зв'язуються з рецепторним апаратом гепатоцитів і протягом тривалого часу циркулюють в крові.

Модифіковані ЛП-частинки накопичуються всередині клітин в місцях ураження атеросклерозом артерій. У хворих на атеросклероз виникають метаболічні субстанції, які ніколи не зустрічаються в організмі здорової людини. При сімейній гіперхолестеринемії та ІХС в крові виявляють особливі атерогенні фракції ЛПНЩ. Отже, ліпопротеїдна теорія розвитку атеросклерозу не може пояснити порушення обміну ХС в клітинах.

До 93 % всього ХС в організмі людини знаходиться всередині клітин. Не сам ХС, а продукти його метаболізму регулюють його поступлення, депонування і вихід з клітин. Порушення внутрішньоклітинного гомеостазу ХС призводить до накопичення його в клітинах. Порушується синтез, метаболізм і утилізація ХС в клітинах печінки і кишечника. Саме ці клітини знижують надлишок атерогенних ЛП і апоВ. Таким чином, в основі порушення обміну ЛП лежить первинний дисбаланс ХС в клітинах Важливими медіаторами при дисліпопротеїнеміях є оксипохідні ХС, еквалену і ланостеролу. Однак значення первинної ліпідної інфільтрації в генезі дисліпопротеїнемій залишається нез'ясованим. Нові теоретичні дані стали основою для пошуку і розробки перспективних методів лікування атеросклерозу.

Атеросклероз - прихована хвороба, яка десятиріччями перебігає без симптомів. Незалежно від статі, географічного регіону чи етнічної приналежності, в аорті і вінцевих судинах серця знаходять ліпоїдоз. До 30 років він досягає свого максимуму, а потім поступово площа ліпідних плям в аорті зменшується з 25-30 % до 5-6 %, у вінцевих судинах серця – з 5-6 % до 2-3 %. Тільки близько 5-10 % ліпідних плям трансформується в атеросклеротичні бляшки.

При оклюзії судини фіброзною бляшкою і пристінковим тромбом більше ніж на 75 % з'являються гострі прояви ішемії. Склерозовані судини схильні до спазму, особливо вінцеві судини серця. Гостра коронарна недостатність може призвести до нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті.

Згідно з клінічною класифікацією атеросклерозу за , розрізняють доклінічний і клінічний періоди хвороби. В другому, клінічному, періоді атеросклерозу діагностують три стадії: І стадія - ішемічна, ІІ стадія - тромбонекротична, ІІІ стадія - фіброзна. В І стадії виявляють воротні дистрофічні зміни в органах. Для тромбонекротичної стадії характерний некроз в органах або тромбоз в судинах. Нарешті, в термінальній стадії розвивається фіброз. Щодо активності, то є фаза прогресування, стабілізації або регресу. Регрес атеросклеротичних бляшок відмічається при раціональній дієті і призначенні гіпохолестеринемічних препаратів. За локалізацією розрізняють атеросклероз грудного і черевного відділу аорти, вінцевих судин серця, екстра - й інтрамозкових судин, периферичних артерій, ниркових артерій, легеневої артерії тощо. Найчастіше атеросклерозом вражається аорта, на другому місці - вінцеві судини серця, на третьому - судини мозку. З точки зору прогнозу найбільш небезпечний атеросклероз вінцевих судин серця.

Лікування і профілактика атеросклерозу. Для профілактики і лікування дисліпопротеїнемії і атеросклерозу необхідно застосовувати індивідуальний підхід з урахуванням волі хворого до тривалого лікування, його фінансових можливостей, переносимості ліків і супутніх хвороб. Лікування починають зі зміни способу життя: дієта, фізичні вправи, нормалізація маси тіла, відмова від куріння, обмеження вживання алкоголю.

Оскільки найважливішим фактором ризику виникнення атеросклерозу є дисліпопротеїнемія, основне значення в профілактиці і лікуванні належить її корекції. Немедикаментозної корекції ГЛП потребує близько 25 % населення у віці 20-29 років, близько 45 % - у віці від 30 до 39 років, близько 70 % - після 40 років (Р. Оганов, Н. Перова). При дотриманні раціональної дієти з обмеженням тваринних жирів і моносахаридів у більшості випадків настає нормалізація вмісту ХС і ТГ в плазмі крові, що має важливе профілактичне значення.

На концентрацію ХС в крові впливає його вміст в харчових продуктах. Так, 100 мг екзогенного ХС збільшує його концентрацію на 10 мг/дл в плазмі. При звичайній їжі в організм дорослої людини за добу поступає 500-600 мг ХС. У осіб з ГЛП, доцільно обмежити надходження ХС з їжею до 200-300 мг/добу. Чим вища ГЛП, тим менше має бути ХС в харчових продуктах. Таким чином, дієта має бути в першу чергу гіпохолестеринемічною.

При харчуванні слід враховувати вміст ХС в кожному харчовому продукті. 100 г готового харчового продукту містить в собі екзогенного ХС: свинячий мозок -2000 мг, нирки - 805 мг, печінка - 438 мг, вершкове масло - 240 мг, російський сир - 1080 мг, голандський сир - 520 мг, чорна ікра - 500 мг, печінка тріски - 746 мг, 30 % сметана - 130 мг, м'ясо без жиру: баранина - 98 мг, яловичина - 94 мг, свинина - 80 мг, нежирна риба - 78 мг, курка - 65 мг, кисле молоко - 20 мг, свиняче сало - 96 мг, жир курячий - 88 мг, жир яловичий - 76 мг. У жовтку одного курячого яйця знаходиться 250 мг ХС. При ГЛП в першу чергу обмежують вживання продуктів, багатих харчовим ХС. Немає ХС в овочах, фруктах, злаках, рослинних маслах.