Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему (стр. 5 )

У невеликої частини хворих ХА викликає диспепсію, що проявляється метеоризмом, нудотою, запорами. При добовій дозі 24 г погіршується всмоктування жирів. ХА пригнічує активність глікозидів, тироксину.

Для вторинної профілактики і лікування атеросклерозу використовують пробукол, який відноситься до антиоксидантів. Механізм його гіпохолестеринемічної дії зумовлений зниженням швидкості синтезу ЛПНЩ і основних апопротеїнів ЛПВЩ (апоАІ і апоА ІІ). В середньому пробукол знижує рівень загального ХС в сироватці крові на 13-23 %. Небажаним є одночасне зниження концентрації альфа-ХС. Таким чином, пробукол пригнічує синтез ЛПНЩ і ЛПВЩ, не впливаючи на рівень ТГ в крові.

На ранній стадії атеросклерозу пробукол інгібує синтез ХС, прискорює катаболізм ЛПНЩ, пригнічує адсорбцію ЛП з кишечника, збільшує екскрецію жовчних кислот. Як антиоксидант він захищає клітини від токсичної дії активних форм кисню. Пробукол - досить ефективний препарат у хворих на сімейну гіперхолестеринемію, зумовлену дефіцитом рецепторів для ЛПНЩ на клітинах. Довготривале лікування (роки) призводить до регресії ксантом, незважаючи на одночасне зниження рівня альфа-холестерину. Регресія атеросклеротичних бляшок настає при концентрації ХС більше 5,2 ммоль/л.

Добова доза пробуколу 1 г (по 500 мг в 2 прийоми). При відсутності гіпохолестеринемічного ефекту дозу збільшують до 1,5 г/добу. Препарат малотоксичний, приймають його місяцями, в жировій тканині зберігається до 6 місяців. Відміна пробуколу через 16-30 тижнів призводить до початкової ГПХ. При довготривалому призначенні препарату у 10 % осіб відзначають побічні ефекти: нудоту, блювання, біль у животі, кропивницю. Незважаючи на подовження інтервалу Q-Т на ЕКГ, даних, які свідчать про аритмогенний ефект препарату, не виявлено. Не призначають пробукол при вагітності.

Найбільш ефективними і перспективними гіполіпідемічними засобами є статини: ловастатин, правастатин, симвастатин (зокор), флувастатин. Активна форма статинів блокує фермент 3-гідрокси-3-метилгмотарил-коензим А-редуктазу (НМ-У-СоА), який є каталізатором біосинтезу ХС в печінці і судинній стінці. В терапевтичних дозах ловастатин і його аналоги мають органоспецифічну дію, знижують концентрацію в крові ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ і незначно підвищують – ЛПВЩ. Гіполіпідемічний і антиатерогенний ефекти зумовлені впливом на систему регуляції внутрішньоклітинного синтезу ХС.

В Скандинавських країнах протягом 5,4 років вивчали ефективність симвастатину у 4444 хворих, які перенесли інфаркт міокарда або мали стенокардію з рівнем загального ХС 5,5-8,0 ммоль/л. Перша група хворих одержувала плацебо, а друга - симвастатин в дозі від 10 до 40 мг/добу. Якщо в групі плацебо концентрація ліпідів суттєво не змінились, то при застосуванні симвастатину рівні ХС, ЛПНЩ, ТГ знизилась на 25,39 і 10 % при підвищенні ЛПВЩ на 8 %. За період спостереження у другій групі загальна смертність була нижчою на 29 %. При лікуванні симвастатином на 40 % знизився ризик фатальних коронарних ускладнень і в 37 % хворих відпала необхідність у проведенні аортокоронарного шунтування або балонної ангіопластики.

Добова доза ловастатину, правастатину, симвастатину, флувастатину – 20-40 мг, маскимум 80 мг на один прийом у вечірні години. Гіполіпідемічний ефект настає через 2 тижні з максимумом на 4-6 тижні. При відміні ліків рівень ХС знову підвищується. Протипоказання для їх призначення: вагітність, підвищена чутливість, активний гепатит. Препарати цієї групи малотоксичні, побічні ефекти зустрічаються в 1 % випадків. До них відносять підвищення активності трансаміназ, м'язові болі, м'язову слабість, рабдоміоліз, диспепсію тощо.

На основі багатоцентрових коронарографічних досліджень показано, що статини викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки зі зменшенням вмісту ліпідів (). Зниження рівня ХС сповільнює прогресування атеросклерозу при лікуванні протягом 2-5 років. Одночасно відмічається покращання функцій ендотелію судин, що призводить до дилатації стенозованих артерій, попереджуються кардіальні та інші ускладнення. При застосуванні статинів бажано знижувати рівень загального ХС до 4,5-5,0 ммоль/л.

У більшості країн світу досягнено консенсусу відносно вторинної профілактики атеросклерозу і ІХС. Статини застосовують тільки для вторинної профілактики, в першу чергу після перенесеного ІМ і нестабільної СТ. Довготривале їх застосування призводить до зниження загальної смертності, смерті від ІМ, інсульту, повторних госпіталізацій з приводу ІМ і нестабільної СТ. Отже, статини при атеросклерозі і гіперліпідемії покращують якість життя і продовжують його тривалість. Потрібна державна дотація хворим, які потребують постійного прийому статинів.

При клінічних проявах периферичного атеросклерозу (облітеруючий атеросклероз артерій ніг, діабетична ретинопатія, атеросклероз мозкових судин, стенокардія напруження) призначають продектин (пармідин). Препарат зменшує набряк інтими, пригнічує адгезію тромбоцитів, покращує реологічні властивості крові, посилює регенерацію еластичних волокон судинної стінки в місцях депонування ХС. В той же час продектин не має гіпохолестеринемічного ефекту. Випускається в таблетках по 250 мг, добова доза - 1-1,5 г.

В більшості випадків дотримання гіпохолестеринемічної раціональної дієтотерапії протягом кількох місяців призводить до зниження концентрації ХС і ТГ в плазмі крові у осіб з ГЛП. Якщо ГЛП зберігається, то для корекції дисліпопротеїнемії призначають монотерапію одним із згаданих вище препаратів. При зниженні концентрації ХС менше 10-20 % через 2-4 міс. від початку лікування використовують комбінацію з 2 медикаментів. Додатковий гіпохолестеринемічний ефект спостерігається при одночасному призначенні правастатину і пробуколу. В цих випадках відмічається зниження концентрації загального ХС в середньому на 41 %. При лікуванні холестираміном і пробуколом протягом року в осіб з вираженою ГЛП вміст ХС знизився на 77 %, а регресія атеросклеротичних бляшок відмічалась у 35 % випадків.

Значні труднощі бувають при лікуванні сімейної гетерозиготної гіперхолестеринемії. У таких випадках із самого початку на фоні гіпохолестеринемічної дієти призначають монотерапію або ще краще, комбінацію 2 медикаментів під контролем ліпідограми крові. Доцільно обмежити прийом екзогенного ХС до 200 мг в день. При необхідності проводять корекцію медикаментозної терапії. Слід пам'ятати, що довготривале призначення гіпохолестеринемічних медикаментів провокує утворення токсичних і канцерогенних речовин.

Для вторинної профілактики атеросклерозу і його ускладнень призначають антиагреганти. Механізм їх дії спрямований на блокування синтезу тромбоксану, пригнічення адгезії і агрегації тромбоцитів, покращання реологічних властивостей крові. При гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, облітеруючому атеросклерозі артерій ніг, тромбозі лівого шлуночка, тромбоемболії мозкових судин і інсульті, загрозі внутрішньосудинного тромбозу призначають ацетилсаліцилову кислоту по 0,1 г на добу протягом багатьох місяців. Як правило, при відсутності протипоказань ацетилсаліцилову кислоту призначають по 0,1 г/добу протягом року. За кордоном препарат приймають протягом кількох років. При систематичному прийомі антиагрегатів зменшується ризик виникнення повторного інфаркту міокарда.

Нові підходи до лікування атеросклерозу. Враховуючи значення змін білкового і фосфоліпідного складу ЛП в крові, наявність особливих атерогенних фракцій ЛПНЩ і гетерогенності апоВ, гіпохолестеринемічні препарати не можуть цілком вирішити проблему атеросклерозу. До того ж, значне зниження вмісту ХС в крові з пригніченням його синтезу може спровокувати розвиток злоякісних пухлин, збільшення смертності.

При відсутності ефекту від гіпохолестеринемічної терапії використовують гемосорбцію, плазмаферез, тромбоцитоплазмаферез, імуноферез. Одночасне використання гіпохолестеринемічних препаратів і гемосорбції дає позитивні результати в 70-80 % випадків. При гемосорбції відбувається перфузія крові через сорбент, в плазмі крові і еритроцитах знижується концентрація загального ХС і його атерогенних фракцій. Одночасно зменшується вміст циркулюючих імунних комплексів при півищенні кількості імунокомпетентних клітин.

Метод плазмаферезу базується на можливості розділити великі об'єми крові на компоненти з наступним відновленням нормального складу крові шляхом заміни окремих із них. У хворих на ІХС з ГЛП видаляють до 900-1200 мл плазми з адекватною заміною реополіглюкіном або фізіологічним розчином натрію хлориду. Після проведення сеансу плазмаферезу покращуються реологічні властивості крові, мікроциркуляція, вирівнюється дисбаланс в системі імунокомпетентних клітин. Клінічний ефект тимчасовий, терапія має симптоматичний характер.

Новим методом лікування спадкової сімейної гіперхолестеринемії став метод імуноферезу ЛПНЩ. Метод базується на використанні колонок із сорбентом моноклональних антитіл до ЛПНЩ, розроблений у ВКНЦ. Принципова схема проведення процедури ЛПНЩ-аферезу така. До хворого підключають систему екстракорпорального кровообігу з сепаратором для відділення плазми від формених елементів крові. Дві колонки з імуносорбентом включають по черзі. В процесі процедури відбувається специфічна сорбція атерогенних ЛП з крові хворого. Процедури повторюються з інтервалом в 7-10 днів. Вміст ХС в крові знижується майже в 2 рази, потім поступово знову підвищується. Після повторних процедур ЛПНЩ - аферезу в багатьох випадках рівень ХС нормалізується. Одночасно відбувається регресія атеросклеротичних бляшок, про що свідчить зниження в них рівня ефірів ХС, вільного ХС і ТГ. Раніше хворі на сімейну спадкову гіперхолестеринемію були приречені і вмирали в молодому віці. Сьогодні в спеціалізованих клініках вони одержують ефективне лікування.

Людям досить важко відмовиться від смачної і жирної їжі. Саме це призвело до створення ентеросорбентів, які приймають за годину до їди або під час їди. В кишечнику вони адсорбують жовчні кислоти і ХС, утворюючи погано розчинні комплекси. Значна частина ХС і жовчних кислот виводиться з каловими масами. Одночасно пригнічується утворення міцел. Зменшення всмоктування ХС з кишечника супроводжується інгібіцією синтезу ЛПНЩ в печінці.

В Україні використовують енетросорбент СКН І по 15 г за годину до їди протягом 2-3 тижнів. Другий препарат цієї групи – ентеросорбент "Днепр-МН" призначають по 0,3-0,6 г (1-2 таблетки) також за годину до їди 3-4 рази на день. Побічним ефектом є те, що у частини хворих ентеросорбенти стимулюють внутрішньоклітинний синтез ХС. Тому бажано комбінувати ентеросорбенти зі статинами по 20 мг/добу. В цілому слід відмітити, що методики лікування і профілактики ГЛП ентеросорбентами знаходяться на стадії розробки і апробації.