Лікувальна фізкультура і сучасні напрямки медичної реабілітації (стр. 3 )

2.2. Потреба населення в медичній реабілітації

Першим кроком при плануванні реабілітаційних заходів є визначення потреби населення в цьому виді допомоги. Для цього необхідно мати показання до медичної реабілітації.

Загальні показання до медичної реабілітації наведені в доповіді Комітету експертів ВООЗ по попередженню інвалідності і реабілітації (1983). До них відносяться:

• значне зниження функціональних здібностей;

• зниження здатності до навчання;

• особлива схильність впливам зовнішнього середовища;

• порушення соціальних відносин;

• порушення трудових відносин.

Загальні протипоказання до проведення реабілітаційних заходів включають супутні гострі запальні й інфекційні захворювання, декомпенсовані соматичні й онкологічні захворювання, виражені розлади інтеллектуально-мнестичної сфери і психічні захворювання, що утрудняють спілкування і можливість активної участі хворого в реабілітаційному процесі.

При цьому однозначної відповіді, які контингенти хворих і інвалідів у першу чергу мають потребу в реабілітації, у літературі не існує. Одні вчені думають, що медична реабілітація повинна бути частиною лікувального процесу для усіх хворих, яким загрожує тривала непрацездатність, інші вважають, що установи реабілітації повинні бути використані лише для облич з дуже важкими ушкодженнями, тобто тільки для інвалідів [Роговий МА. і співавт., 1982]. Найбільш обґрунтованою можна вважати ту точку зору, відповідно до якої медична реабілітація показана тим пацієнтам, у яких унаслідок захворювання мається високий ризик стійкого зниження соціально-побутової активності або вже сформувалася інвалідність. У зв'язку зі значною вартістю спеціалізованого лікування й обмеженою пропускною здатністю реабілітаційних відділень чи центрів до них приймаються лише ті хворі, яким реально можна допомогти, тобто ті, що мають позитивний реабілітаційний потенціал. За даними літератури, захворювання ортопедо-травматологічного, неврологічного, кардіологічного, пульмонологічного профілів є основними, формуючими контингенти хворих, для відновного лікування.

При визначенні чисельності хворих, що потребують всіх видів реабілітації, ВООЗ пропонує виходити з показника 20—25% від загального числа хворих, що одержують лікування в стаціонарі, і 40—50% від загального числа амбулаторних пацієнтів (К. Ренкер, 1979).

Необхідно зазначити, що показники потреби в реабілітації при конкретних нозологічних формах захворювань, що приводяться в літературі, часто розраховуються виходячи з фактичного числа і складу потребуючих реабілітації у тій чи іншій установі. Однак треба ясно розуміти, що потреба в реабілітації і реальній забезпеченості реабілітаційною допомогою — це показники, що можуть сильно розрізнятися навіть у державах з високорозвиненою системою реабілітаційної допомоги.

Якщо в США основним обмежником одержання реабілітаційної допомоги є її висока вартість, лише частково компенсована державою, то в нашій країні на сьогоднішній момент до числа таких обмежників відносяться ще і недостатнє число реабілітаційних установ, їхня обмежена пропускна здатність. Тому актуальним стає визначення медико-соціальної пріоритетності окремих форм захворювань у плані забезпечення пацієнтів, що страждають цими захворюваннями, реабілітаційною допомогою. А. Н. Бєловою (1995) запропонована наступна формула розрахунку (1) цієї пріоритетності, що враховує як поширеність захворювань, так і їх “внесок” у зниження працездатності і інвалідизації населення в конкретному регіоні:

П = 3 ´ І ´ Тн (1)

де: П – пріоритетність захворювання у відношенні необхідності реабілітації;

3 – частка даної нозологічної форми в структурі захворюваності;

І – частка даної нозологічної форми в структурі інвалідності;

Тн – середня тривалість тимчасової непрацездатності одного випадку захворювання.

Дані, необхідні для проведення розрахунків, одержують шляхом вибіркового аналізу медичної документації і статистичних звітів регіональних мед установ і ЛТЕК.

Науково-обгрунтоване планування спеціалізації реабілітаційних установ і визначення контингентів хворих, яким найбільш необхідна реабілітація, спрямовано на підвищення рівня здоров'я населення й економію державних коштів.

2.3. Принципи і форми організації медичної реабілітації

Основні принципи медичної реабілітації найбільше повно викладені одним з основоположників медичної реабілітації К. Ренкером (1980):

1. Реабілітація повинна здійснюватися, починаючи із самого виникнення хвороби чи травми аж до повного повернення людини в суспільство (безперервність і обґрунтованість).

2. Проблема реабілітації повинна вирішуватися комплексно, з обліком усіх її аспектів (комплексність).

3. Реабілітація повинна бути доступною для всіх тих, хто в ній має потребу (доступність).

4. Реабілітація повинна пристосовуватися до постійно мінливої структури хвороб, а також враховувати технічний прогрес і зміни соціальних структур (гнучкість).

З урахуванням принципу безперервності виділяють стаціонарний, амбулаторний, а в деяких країнах (Польща, Росія) – іноді ще і санаторний етапи медичної реабілітації.

Стаціонарний етап реабілітації передбачає різні варіанти проведення реабілітаційних заходів: виділення реабілітаційних ліжок у звичайних відділеннях стаціонару; створення реабілітаційного відділення стаціонару для лікування хворих у підгострому періоді захворювання або для довгострокового лікування хворих із хронічними формами чи залишковими явищами захворювань; денні реабілітаційні стаціонари. і співавт. (1972) приводять наступну формулу розрахунку (2) необхідного числа ліжок для стаціонарних відділень реабілітації (при цьому автори вводять поняття «основні відділення», де хворі знаходяться в гострому періоді, і «відділення реабілітації», куди хворих переводять для продовження лікування у відновному періоді):

Кр = Ко х А х Тр / То х 100 (2)

де: Кр – кількість ліжок для реабілітації;

Ко – кількість основних ліжок (відоме число);

То – середній термін лікування в основному відділенні;

А – відсоток хворих основних відділень, що потребують медичної реабілітації в умовах стаціонару;

Тр – середній термін лікування у відділенні медичної реабілітації.

За матеріалами 173 відділень і 12 лікарень АА. Архангелъска пропонує наступні орієнтовані показники для розрахунку числа ліжок з різних спеціальностей:

кардіологія – у відділенні доцільно мати 58% основних і 42% реабілітаційних ліжок; ортопедія – 45% основних і 55% реабілітаційних ліжок.

Останнім часом практично у всіх країнах спостерігається тенденція до скорочення термінів реабілітації хворих в умовах стаціонару і зсув акценту на амбулаторне проведення реабілітаційних заходів. Пояснюється це в першу чергу істотно більш низькою вартістю реабілітації в амбулаторних умовах у порівнянні зі стаціонарами.

Однією з можливих форм організації реабілітації є також відновне лікування вдома. Однак ця форма реабілітаційної допомоги є дуже дорогою.

Існують також реабілітаційні установи (звичайно центри) змішаного типу, розраховані як на стаціонарних, так і на амбулаторних хворих.

Оскільки одним з провідних принципів реабілітації є комплексність впливів, реабілітаційними можуть називатися лише ті установи, у яких проводиться комплекс медико-соціальних і професійно-педагогічних заходів. Виділяють наступні аспекти цих заходів ( з співавт., 1982):

1. Медичний аспект – включає питання лікувального, лікувально-діагностичного і лікувально-профілактичного плану.

2. Фізичний аспект – охоплює всі питання, пов'язані з застосуванням фізичних факторів (фізіотерапії, ЛФК, механо – і трудотерапії), з підвищенням фізичної працездатності.

3. Психологічний аспект – прискорення процесу психологічної адаптації до життєвої ситуації, що змінилася в результаті хвороби, профілактика і лікування психічних змін.

4. Професіональний – у працюючих осіб – профілактика можливого зниження чи втрати працездатності; у інвалідів — по можливості, відновлення працездатності; сюди входять питання визначення працездатності, працевлаштування, професійної гігієни, фізіології і психології праці, трудового навчання, перекваліфікації.

5. Соціальний аспект – охоплює питання впливу соціальних факторів на розвиток і перебіг хвороби, соціального забезпечення трудового і пенсійного законодавства, взаємини хворого і родини, суспільства, виробництва.

6. Економічний аспект – вивчення економічних витрат і очікуваного економічного ефекту при різних способах відновного лікування, формах і методах реабілітації для планування медичних і соціально-економічних заходів.

Для реалізації всіх цих напрямків важливе значення має відповідна матеріально-технічна і штатна забезпеченість реабілітаційних установ. Структура й оснащеність окремих кабінетів чи підрозділів визначаються потужністю установи і складом хворих, що проходять реабілітацію.

Найбільш загальними структурними підрозділами є:

1) відділення фізіотерапії, що включає кабінети апаратної фізіотерапії, зали лікувальної гімнастики і механотерапії, кабінети голкорефлексотерапії, мануальної терапії;

2) відділення або кабінет трудотерапії, а при здійсненні професійної реабілітації – комплекс різних майстерень;

3) відділення(кабінети) функціональної діагностики;

4) відділення (кабінет) психодіагностики і психотерапії;

5) по можливості (у великих центрах) – комплекс лабораторій для

проведення клінічних і біохімічних досліджень, рентгенологічне відділення.

З питання про персонал установ відновного лікування й організації його праці є різні рішення. Регіональне бюро ВООЗ по європейських країнах запропонувало бригадну форму проведення відновного лікування, що дотепер залишається найбільш розповсюдженою формою організації реабілітаційного процесу, незалежно від типу реабілітаційної установи. Мультидисциплінарна реабілітаційна команда, чи бригада, включає лікарів, що безпосередньо займаються відновним лікуванням, лікарів-консультантів, що надаються бригаді за заявками, середній медичний персонал. Основними фахівцями, що входять у бригаду, є фахівці з реабілітації і фізіотерапії, медичний психолог, психотерапевт, соціальний працівник, при необхідності — логопед. Бригаду очолює лікар-реабілітолог. У зв'язку з відсутністю дотепер у нашій країні лікарської спеціальності «реабілітолог» на чолі бригади стає лікар-невропатолог, або ортопед, або кардіолог (відповідно профілю захворювання пацієнта), що пройшов спеціальну підготовку з питань медичної реабілітації. Фахівці бригади спільно визначають план і тривалість реабілітації хворого, установлюють контакти з домашнім лікуючим лікарем, а також зі службами соціальної допомоги для вивчення питань, пов'язаних з поверненням хворого в суспільство. Подібний бригадний підхід найбільш виправданий при реабілітації важких хворих і інвалідів; у той же час при проведенні відновного лікування пацієнтів з менш важкою патологією залучення бригади висококваліфікованих фахівців значно підвищує вартість реабілітації. Тому в США, наприклад, в останні роки стали розрізняти реабілітаційні послуги і реабілітаційні програми (S. Harriet еt а1., 1995). І ті, й інші проводяться в реабілітаційних установах. Однак реабілітаційні послуги забезпечуються одним-двома фахівцями в межах однієї області (наприклад, фізіотерапія, чи мовна терапія, чи трудотерапія), не вимагаючи залучення реабілітаційної бригади. Хворі звичайно амбулаторні, лікування їх эпізодичне, мета лікування – патофізиологічне поліпшення. Реабілітаційні програми ж мулътидисциплінарні і призначені для більш складних хворих (звичайно хронічних, часто – зі стаціонару), мета реабілітації – не тільки патофізиологічне поліпшення, але і поліпшення функціональних здібностей, соціально-побутової активності.