Клинико-лабораторные критерии тяжести течения мочекаменной болезни (стр. 2 )

·  во II группу - 43 пациента с рецидивными камнями, но без субъективных ощущений клиники пиелонефрита (рецидивный уролитиаз).

·  в III группу были включены 22 пациента, длительное время страдающие уролитиазом, госпитализированные с камнями различной локализации мочевыводящего тракта, в активной фазе пиелонефрита, сопровождающейся лихорадкой и выраженными лабораторными изменениями (осложненное течение уролитиаза).

Наряду с этим, нами, на основании анализа данных историй болезни, проведена ретроспективная оценка результатов лечения 40 пациентов контрольной IV группы, страдающих различными формами МКБ, которым проводились лишь общеклинические обследования.

Всем больным проводилось комплексное стационарное клиническое обследование, включавшее тщательный сбор анамнестических данных и следующие методы:

1.  Общеклинические, включающие наряду с определением основных лабораторных показателей, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

2.  Комплексное рентгенурологическое исследование выполнялось на аппарате CD-PA фирмы Philips Medical Systems (Германия). В большинстве случаев обзорный снимок органов мочевыводящей системы позволил установить наличие камня почки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры. Рентгеннегативные камни, исключающие такую возможность, встретились в наших наблюдениях лишь в 27 случаях. Слабоконтрастные камни диагностированы у 19 (12,1%) пациентов; у 15 больных с односторонним и у 4 с билатеральным процессом.

3.  Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей производились на аппарате Krets Voluson 730 фирмы General Electrics. У большинства пациентов (43%) была выявлена умеренная пиелокаликоэктазия.

4.  Хроматографическое определение уровня литогенных веществ (щавелевой, мочевой и фосфорной кислот), летучих жирных кислот, фенолов и крезолов выполнялось с использованием газовой хромато-масс-спектрометрической системы Hewlett – Packard с газовым хроматографом НР-6890 и масс-селективным детектором MSD-5973. Идентификация соединений проводилась с помощью химической станции GS/MSD – Chemt/Station, работающей в режиме Microsoft Windows.

5.  Энзимологические исследования пептидогидролаз – лейцинаминопептидазы (микросомальной и цитозольной) проводились с использованием наборов фирмы Diasys (Германия).

6.  Определение состава камней, отошедших на фоне консервативной литоизгоняющей терапии и после операций, проводили с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии на спектрофотометре – ААС-SP-90 (фирмы Pai-Unicom, Англия).

Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследований проводилась с применением многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализов – по программе Гарвардского университета BMDP-2M для биомедицинских исследований. Также использовался пакет примерных программ Exсel версия 7.0., раздел программ «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента.

Комплексное обследование, включающее биохимические, хроматографические и масс-спектрометрические исследования, проводилось на базе клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ГУ Института хирургии им. РАМН, при содействии старшего научного сотрудника, доктора медицинских наук

Результаты собственных исследований

Проведенное исследование мочи у 122 пациентов показало высокую степень бактериурии у больных III группы - 22 (100%), в то время как этот процент в I и II группах составил 54 и 83% соответственно. При этом у больных I группы истинная бактериурия встречалась лишь в 8,8% случаях.

Анализ результатов посева мочи по виду выделенного возбудителя, показал, что у больных II и III группы чаще всего встречалась Escherichia coli - 38 (31,1%). При этом у пациентов III группы наряду с указанным видом микрофлоры, нередко удавалось диагностировать рост госпитальной инфекции (Proteus vulgaris), что в свою очередь указывало на тяжелое течение патологического процесса.

Таким образом, оценивая полученные данные, мы пришли к следующему:

·  у больных с первичным характером жалоб и неотягощенным урологическим анамнезом чаще отмечалось отсутствие бактериальной флоры или низкие титры микробных тел;

·  высокие титры кишечной палочки и протея, характеризовали группы пациентов с осложненными формами мочекаменной болезни (коралловидный нефролитиаз, рецидивные камни почек, хронический калькулезный пиелонефрит);

·  высокие титры госпитальной флоры были диагностированы у группы пациентов, которым, в связи с атакой острого калькулезного пиелонефрита на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей, была выполнена чрескожная пункционная нефростомия.

Одним из ведущих лабораторных тестов, представленных в нашей работе, явился хроматографический анализ основных литогенных веществ и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня.

Проводя анализ хроматографических показателей в группах больных с впервые возникшим приступом почечной колики, рецидивным уролитиазом и осложненными формами МКБ прослеживается следующая зависимость: во всех группах обследуемых больных отмечено увеличение уровня литогенных веществ (рис. 2).

При этом в группе больных с осложненными (калькулезный пиелонефрит) и рецидивными формами уролитиаза, наряду с увеличением уровня литогенных веществ, отмечено достоверное увеличение уровня ЛЖК, фенолов и крезолов соответственно, что указывало на тяжелое течение процесса камнеобразования, а также на наличие сопутствующего воспалительного процесса (рис. 3).

Наряду с хроматографически обоснованным делением всех пациентов на группы с учетом тяжести течения уролитиаза, нами проведена комплексная оценка всех больных по типу камнеобразования. С этой целью, выполнялось определение состава камней, отошедших на фоне консервативного лечения, после литотрипсии и традиционных операций с помощью пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии.

Среди 29 кальций-оксалатных камней в 19 (15,6%) случаях конкременты состояли из моногидрата оксалата кальция (вевеллита), в 10 (8,2%) – из гидрата кальция (ведделлита).

Кальций-фосфатные камни диагностированы у 24 больных и были представлены следующими минералами: гидроксилапатит – 16 (13,1%), струвит – 5 (4,1%), брушит – 3 (2,5%). Мочекислых камней было 36 (29,5%). В 33 (27,0%) случаях имели место камни смешанного состава: вевеллит-ведделлит – 9 (7,4%), вевеллит-брушит – 6 (4,9%), вевеллит-струвит – 7 (5,7%), вевеллит-мочевая кислота – 11 (9,0%).

При проведении сравнительного анализа хромато-масс-спектрометри-ческих показателей с результатами пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии нами доказана зависимость между высоким уровнем содержания литогенных веществ в моче больных с осложненными и рецидивными формами уролитиаза и минеральным составом камня, что позволяет использовать хроматографический метод для оценки типа нарушения обмена и степени тяжести МКБ.

Другим немаловажным методом для изучения патогенеза МКБ является определение уровня пептидогидролаз мочи: лейцинаминопептидазы цитозольной (ЛАП-С) – как показателя формирования органической матрицы камня, лейцинаминопептидазы микросомальной (ЛАП-М) – фермента, локализующегося в клетках канальцев почки и характеризующего степень поражения паренхимы почки. Содержание пептидогидролаз в моче больных с различными формами МКБ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Уровень пептидогидролаз в моче больных с различными формами МКБ

Основные факторы камнеобразования	Формы МКБ (n=122)
I группа (n=57)	II группа (n=43)	III группа (n=36)
Активность ЛАП-С (0,72±0,13ед.)	2,98 ± 0,19 (р<0.05)	3,18 ± 0,25 (р<0.05)	3,51 ± 0,36 (р<0.05)
Активность ЛАП-М (2,74±0,38ед.)	4,21 ± 0,32	6,11 ± 0,42 (р<0.5)	7,06 ± 0,62

Оценивая данные уровня гидролитических ферментов, во всех группах обследуемых больных, включая пациентов с первичным приступом почечной колики, нами было отмечено значительное увеличение уровня ЛАП-С, как показателя, характеризующего органическую матрицу камня.

При этом в группе больных с осложненными и рецидивными формами уролитиаза, наряду с увеличением уровня ЛАП-С, отмечено достоверное увеличение уровня ЛАП-М, фермента, указывающего на степень поражения паренхимы, что свидетельствовало о тяжелом течении процесса камнеобразования, а также о наличии сопутствующего воспаления.

Таким образом, анализ уровня активности гидролитических ферментов позволяет не только оценить риск формирования органической матрицы камня, но лабораторно обосновать наличие сопутствующего воспалительного процесса в отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

Проведена комплексная оценка основных клинико-лабораторных показателей с построением приоритетного ряда (по данным факторного анализа и корреляционной матрицы).

Так, для I-группы больных (57) с впервые возникшим приступом почечной колики характерными являются следующие лабораторно-биохимические признаки:

·  умеренно высокий уровень содержания литогенных веществ в моче со значениями: щавелевой кислоты до 3,42 ммоль/сут; фосфорной кислоты – 6,12 ммоль/сут; мочевой кислоты – 3,98 ммоль/сут;

·  умеренно высокий уровень летучих жирных кислот со значениями 0,219 ммоль/сут;

·  высокая активность лейцинаминопептидазы, определяющей степень формирования первичной органической матрицы камня (ЛАП-С) со значениями до 2,98 ед.;

·  умеренная активность ЛАП-М – фермента, локализующегося в клетках почечных канальцев и определяющего степень поражения паренхимы почки – со значениями до 4,21 ед., и как следствие отсутствие значимых изменений в посеве мочи.