Клинико-лабораторные критерии тяжести течения мочекаменной болезни (стр. 3 )

Для II группы больных с рецидивным уролитиазом без клинических проявлений пиелонефрита были характерны следующие лабораторные показатели:

§  высокий уровень щавелевой - 4,92 ммоль/сут; фосфорной – 8,16 ммоль/сут; мочевой – 6,06 ммоль/сут., что в ряде случаев позволяло диагностировать «смешанный» тип камнеобразования;

§  высокий уровень содержания активаторов камнеобразования: крезолов в значении 2,28 ммоль/сут; фенолов – 1,11 ммоль/сут и ЛЖК – 0,233 ммоль/сут;

§  высокий уровень активности фермента ЛАП-С – 3,18 ед.;

§  высокий уровень активности фермента ЛАП-М – 6,11 ед.;

§  умеренно высокие титры бактериурии с преобладающим ростом Escherichia coli, Enterococcus и Staphylococcus aureus, что наряду с высоким уровнем ЛАП-М позволило не только диагностировать, но и определить степень активности сопутствующего воспалительного процесса.

Для III группы больных с тяжелыми осложненными формами МКБ были следующие признаки:

Ø  крайне высокий уровень литогенных веществ, со значениями: щавелевой кислоты 5,62 ммоль/сут; фосфорной– 8,76 ммоль/сут; мочевой кислоты – 6,12 ммоль/сут; при подавляющем количестве пациентов со «смешанными» и кальций-фосфатными формами нефролитаза

Ø  высокий уровень содержания крезолов в значении 3,06 ммоль/сут; фенолов – 1,16 ммоль/сут. и ЛЖК – 0,336 ммоль/сут;

Ø  высокий уровень содержания ЛАП-С – до 3,51 ед.;

Ø  крайне высокий уровень ЛАП-М – до 7,06 ед.;

Ø  высокие титры бактериурии с преобладанием не только Escherichia coli, но и ростом смешанной и госпитальной инфекции (Proteus vulgaris).

Наряду с совершенствованием методов диагностики МКБ, проведен сравнительный анализ эффективности лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов камнеобразования среди обследуемых пациентов с различными типами нарушения обмена.

С этой целью проведена оценка результатов лечения и последующего 3-х летнего наблюдения за 122 пациентами, страдающими МКБ, которым после комплекса исследований, включающего хромато-масс-спектрометрическое определение содержания литогенных веществ, определение активности гидролитических ферментов, установки типа нарушения обмена, индивидуально рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с повторным ежегодным динамическим контролем.

Наряду с этим, на основании данных историй болезни, проведена оценка результатов лечения 40 пациентов контрольной группы, страдающих МКБ, которым проводилось стационарное лечение, включая хирургическое, в урологическом отделении областной больницы №2 г. Ростова в 2004 году, получивших подобные рекомендации лишь на основании общеклинического обследования.

На фоне консервативной литоизгоняющей терапии отхождение конкрементов размерами не более 4-6 мм отмечено у 35 пациентов, что составило 28,7%.

87 (71,3%) больным из общего числа обследуемых пациентов было выполнено 102 оперативных пособия. 42 больным (34,4%) с конкрементами размерами от 7 до 20 мм были проведены сеансы ДЛТ с удовлетворительной фрагментацией и последующим отхождением камней. 40(32,7%) больным были выполнены рентген-эндоскопические операции (КУЛТ, ЧНЛТ), причем 31 (25,4%) пациенту - контактная уретеролитотрипсия с последующей литоэкстракцией дезинтегрированных фрагментов и стентированием верхних мочевых путей.

Лишь в 4,1% случаях мы были вынуждены прибегнуть к выполнению открытых оперативных пособий. Эту группу больных составили пациенты с коралловидным нефролитиазом, осложненным явлениями калькулезного пиелонефрита и паранефрита.

Прежде чем рассматривать метафилактику по конкретным типам МКБ, мы обращали внимание на общие принципы антилитогенной и противорецидивной терапии.

Всем больным с впервые возникшим приступом почечной колики, а также пациентам, перенесшим операцию, назначали избирательно подобранную диетотерапию с учетом существующего типа нарушения обмена.

Мы рекомендовали своим пациентам разнообразную диету, стараясь ограничить чрезмерное употребление тех продуктов, в результате метаболизма которых выделяется большое количество литогенных веществ, представляющих собой фактор риска для данного типа камнеобразования.

Оценивая динамику колебаний хромато-масс-спектрометрических показателей в группе больных 57(46,7%), с впервые возникшим приступом почечной колики, в ответ на проводимые лечебно-профилактические мероприятия в период нахождения в стационаре, а также в ходе динамического наблюдения в течение последующих 3-х лет, мы установили ежегодную тенденцию к снижению уровня литогенных веществ практически при всех видах нарушения обмена (рис. 4).

Примечание: при ежегодном анализе полученных результатов оценивались средние показатели уровня литогенных веществ больных в трех порциях мочи.

Не менее важным показателем, позволяющим оценить результат проводимого лечения, является анализ колебаний уровня гидролитических ферментов.

Так отмечена положительная тенденция к снижению уровня к снижению уровня содержания лейцинаминопептидазы цитозольной у больных с кальций-оксалатной и мочекислой формами МКБ по итогам наблюдения от 2,98 до 1,12 ед. Наряду с этим, уровень лейцинаминопептидазы микросомальной снизился с 4,21 до 2,75 ед., что, на наш взгляд, позволило улучшить конечные результаты лечения у этой категории больных (рис. 5).

Примечание: при ежегодном анализе полученных результатов оценивались средние показатели уровня литогенных веществ больных в трех порциях мочи.

Несмотря на суммарное снижение уровня литогенных веществ, активаторов камнеобразования и гидролитических ферментов у обследуемой группы больных, конечные результаты несколько превышали уровень допустимых значений, в связи с чем, несмотря на аккуратное исполнение, лечебно-профилактических рекомендаций в течение диспансерного наблюдения, повторное обращение в стационар потребовалось 5 пациентам, что составило 8,8%.

В группе больных 43 (35,2%) с неосложненными формами МКБ мы наблюдали аналогичную тенденцию в динамике колебаний хромато-масс-спектрометрических показателей.

Суммарное снижение уровня щавелевой кислоты у обследуемых больных по итогам 3 лет составило 2,04 ммоль/сут и колебалось в диапазоне 4,82 - 2,78 ммоль/сут (р<0,05); а мочевой кислоты – 2,58 ммоль/сут (5,7 – 3,12 ммоль/сут (р<0,05)).

При этом отмечена интересная ситуация в динамике колебаний уровня фосфорной кислоты, а именно, получено минимальное снижение показателей в первые 6 месяцев наблюдения, при дальнейшей стабилизации состояния в течение последующих лет динамического контроля. Так диапазон колебаний фосфорной кислоты составил 7,72 – 5,58 ммоль/cут.

Следует констатировать, что в группе больных с неосложненными формами МКБ отмечена положительная тенденция к снижению уровня содержания лейцинаминопептидазы С по итогам наблюдения от 3,39 до 1,84 ед. при достоверно неизменных показателях лейцинаминопептидазы М.

Несмотря на суммарное снижение уровня литогенных веществ, активаторов камнеобразования, конечные результаты в исследуемой группе превышали уровень допустимых значений. Кроме того, не выявлено динамики в изменениях показателей гидролитических ферментов, а именно ЛАП-М, что в свою очередь, в отсутствии клинических проявлений, явилось лабораторно достоверным фактором, подтверждающим наличие сопутствующего воспалительного процесса (хронического пиелонефрита) у обследуемой группы больных.

Все вышеизложенное, наряду с трудностями, связанными с целенаправленным лечением этиологически и патогенетически значимых неурологических заболеваний (эндокринопатии, патология желудочно-кишечного тракта, остеопатии), явилось причиной повторного обращения в течение ближайших шести месяцев 8 пациентов данной группы, что составило 18,6%. При этом отмечено, что частота рецидивов в последующие 2-3 года прогрессивно снижается.

Наименее эффективной по оценке колебаний хромато-масс-спектрометрических показателей (уровня литогенных веществ и гидролитических ферментов) была группа больных 22 (18%) с осложненными формами МКБ - с выраженными клиническими проявлениями, крайне высоким уровнем содержания в моче литогенных веществ (концентрация щавелевой кислоты – 7,59 ± 0,68 ммоль/сут, мочевой - 6,26 ± 0,57 ммоль/сут и фосфорной - 8,11 ± 0,76 ммоль/сут) и высоким уровнем активности пептидогидролаз (ЛАП-С 3,43 ± 0,49 ед., ЛАП-М 6,68 ± 0,69 ед.).

Оценивая возможности лечебно-профилактических мероприятий у этой группы больных, мы исходили из необходимости, прежде всего, решить вопрос о целенаправленной и эффективной антибактериальной терапии пиелонефрита с дальнейшим привлечением препаратов, стабилизирующих функцию почек и адекватно влияющих на комплекс септических осложнений.

Несмотря на комплекс проводимых мероприятий, нами не отмечено достоверно значимых изменений в показателях уровня литогенных веществ и гидролитических ферментов. Кроме того, не обнаружено существенных изменений между исходным и конечным уровнями летучих жирных кислот, фенолов и крезолов. Все вышеизложенное, по нашему убеждению, и послужило поводом повторного обращения 7 (31,8%) пациентов этой группы в стационар.

Таким образом, проводя сравнительный анализ полученных данных в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования 122 больных МКБ, включающего хромато-масс-спектрометрическое определение содержания в моче основных литогенных веществ – фосфорной, щавелевой и мочевой кислот, летучих жирных кислот и токсических метаболитов группы фенолов и крезолов, определение уровня содержания пептидогидролаз, участвующих в процессе формирования матрицы камня и определяющих функциональное состояние паренхимы почки, нами отмечено, что лишь 20 пациентов (16,39%) за истекший период повторно обращались в стационар по поводу рецидива камня с возобновившимися приступами почечной колики.

При этом в ходе проведения заключительного анализа данных, полученных в результате статистического опроса и хромато-масс-спектрометрического анализа группы контроля (n=40), было отмечено, что 13 пациентов (32,5%) за истекший период повторно обращались в стационар по поводу рецидива заболевания. Это были больные преимущественно с кальций-фосфатным и «смешанными» типами камнеобразования.