Сборник ситуационных задач по пропедевтике внутренних болезней (стр. 7 )

В плане дополнительного обследования, с целью подтверждения и уточнения диагноза, необходимо провести электрокардиографию, эхокардиографию.

Ответ к задаче №22

Описанная симптоматика может наблюдаться при наличии в перикарде жидкости - при экссудативном перикардите. В описанном случае сердце приобретает форму «трапеции» (за счёт увеличения тени сердца в поперечнике и кверху, талия сердца отсутствует). Тоны сердца значительно ослаблены, артериальное давление понижено, пульс учащён, малый, иногда парадоксальный.

В плане дообследования необходимо провести Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №23

На основании описанной симптоматики врач может заподозрить у больной язвенную болезнь желудка с локализацией язвы в области привратника, осложнённую пилоростенозом, или длительным пилороспазмом.

С целью дополнительного исследования больной необходимо провести рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.

Ответ к задаче №24

Врач не прав. Смещение верхушечного толчка, если учесть условия задачи, могло быть связано с депрессией жидкости, имеющейся в правой плевральной полости.

В плане дополнительного исследования прежде всего необходимо провести рентгенологическое исследование лёгких (обзорную R-графию лёгких, рентгенографию в правой боковой проекции).

Ответ к задаче №25

Границы печени по вертикальным размерам не изменены. Имеет место опущение органа (может быть при похудании, у астеников, при висцероптозе, слабости брюшного пресса, эмфиземе лёгких, правостороннем гидротораксе или пневмотораксе).

Дополнительно рекомендуется проведение УЗИ печени.

Ответ к задаче №26

Увеличен длинник селезёнки за счёт верхнего полюса. Доступность селезёнки при пальпации возможна при спленомегалии. Болезненность селезёнки может проявлятся при перисплените, при резком и быстром увеличении её объёма (например: тромбозе селезёночной вены, инфаркте селезёнки).

Ответ к задаче №27

Подобное изменение границ сердца характерно для митрального стеноза в стадии декомпенсации. При этом специфично, что I тон на верхушке сердца усилен, (хлопающий). II тон над лёгочной артерией усилен (акцент). Появляется добавочный тон открытия митрального клапана (трёхчленный ритм «перепела»). Появляется диастолический шум на верхушке сердца.

Ответ к задаче №28

Следует думать о недостаточности клапанов аорты. II тон над аортой ослабевает. Повышается систолическое и уменьшается диастолическое давление (высокое пульсовое давление). Pulsus celer et altus.

Необходимо дополнительно провести: ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца.

Ответ к задаче №29

Аускультативно выслушивается «мелодия митрального стеноза». I тон акцентирован, хлопающий.

Необходимо дополнительно провести: пальпацию области сердца, определение границ сердца перкуторно, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №30

Следует думать о редко встречающемся пороке - стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Может выслушиваться усиленный первый тон над основанием мечевидного отростка в сочетании с тоном открытия трёхстворчатого клапана (трикуспидальный щелчок), т. е. «ритм перепела». Усиление I тона в IV точке аускультации.

Ответ к задаче №31

Описана симптоматика стеноза митрального отверстия. II тон над лёгочной артерией усилен, иногда расщеплён. Пульс небольшого наполнения - pulsus parvus. Пальпаторно выявляется симптом диастолического дрожания грудной клетки - «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца. Перкуторно выявляется смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо.

Ответ к задаче №32

Описанная симптоматика характерна для недостаточности митрального клапана. При пальпации верхушечный толчок смещён влево. Перкуторно границы относительной тупости также увеличены влево.

Дополнительно необходимо провести: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода.

Ответ к задаче №33

Наблюдается симптоматика скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Дополнительно следует провести УЗИ брюшной полости, лапороскопию с извлечением асцитической жидкости для лабораторного исследования.

Ответ к задаче №34

Врач прежде всего должен подумать об осложнении язвенной болезни в виде кровотечении. В обязательном порядке больному должна быть проведена ургентная ФГДС с диагностической и, возможно, лечебной целью.

При пальпации можно выявить локальную болезненность в эпигастрии больше справа, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (дефанс), перкуторную болезненность - симптом Менделя в эпигастрии.

Ответ к задаче №35

В данном случае можно предположить наличие у больного язвенной болезни желудка антрального отдела и пилорического канала с осложнением в виде пилородуоденального стеноза.

Для уточнения диагноза целесообразно проведение ФГДС и рентгеноскопии желудка.

Ответ к задаче №36

У данного больного будут страдать правые отделы сердца. При аускультации сердца тоны приглушены, при развитии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией. Давление поднимется в малом круге кровообращения. Правая граница относительной тупости сердца может быть смещена вправо за счёт гипертрофии правого предсердия, а площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшится, в отдельных случаях вплоть до полного исчезновения.

Ответ к задаче №37

Врач должен подумать о язвенной болезни желудка.

Для уточнения диагноза больному необходимо провести ФГДС.

Ответ к задаче №38

Снижение сегмента ST в данном случае можно оценить как признак коронарной недостаточности.

Для подтверждения этого суждения больному необходимо провести пробу с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмалметрия) и медикаментозную пробу, например, нитроглицериновую, при недостаточности данных - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Ответ к задаче №39

Правильно определил верхнюю границу печени первый студент, т. к. для её определения пользуются тихой перкуссией.

Положение верхней границы относительной тупости печени зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, а также от того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. Т. о. более постоянно положение верхней границы абсолютной тупости печени. Её определением и ограничиваются на практике.

Ответ к задаче №40

Пульсацию в надчревной области можно объяснить пульсацией печени в виде так называемого «положительного венного пульса».

Врач должен подумать о недостаточности трёхстворчатого клапана. При пальпации у основания мечевидного отростка можно выявить симптом «качелей». Аускультативно - ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка.

Ответ к задаче №41

В данном случае врач должен расценить причину увеличения живота за счет ожирения.

Ответ к задаче №42

Увеличение живота в данном случае происходит вследствие отечности передней брюшной стенки.

Ответ к задаче №43

В указанном условии живот увеличен за счет метеоризма.

Ответ к задаче №44

Данная картина характерна для больных с наличием свободной жидкости в брюшной полости. Форма его меняется в связи с перемещением жидкости при перемене положения тела.

Ответ к задаче №45

Вышеописанная картина скорее всего вызвана вздутием желудка, развившегося вследствие сужения привратника, усиленной его перистальтикой.

Ответ к задаче №46

Расширение пупочного канальца создает условия для появления грыжевого выпячивания брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления в вертикальном положении и при натуживании. В положении лежа давление внутри брюшной полости уменьшается, выпячивание уменьшается.

Ответ к задаче №47

Пропальпирована слепая кишка. В норме при пальпации она безболезненна. Ширина ее 3-4 см, отмечается негромкое урчание. Описанная в задаче картина объясняется вздутием слепой кишки.

Ответ к задаче №48

Форма живота изменилась в результате резко повышенного напряжения мышц брюшного пресса. Последнее могло появиться в результате раздражения брюшины при острой катастрофе в брюшной полости, например, при прободении язвы желудка или 12-ти перстной кишки.

Ответ к задаче №49

Состояние больного трудно объяснить гастритом с пониженной кислотностью. Можно заподозрить рак желудка.

Для уточнения диагноза необходимо провести рентгеноскопию желудка на наличие «дефекта наполнения», провести ФГДС с прицельной биопсией, общий анализ крови.

Ответ к задаче №50

Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вызвано частыми кровопотерями из геморроидальных вен. Появление систолического шума связано с изменением при постгеморрагической анемии вязкости крови и ускорением, в связи с этим, кровотока.

Ответ к задаче №51

У больного обнаружена агастральная (пострезекционная) анемия.

Ответ к задаче №52

У больного анемия, скорее всего связана с ахилией желудка, которая приводит к нарушению ассимиляции железа: соляная кислота необходима для всасывания железа. При её отсутствии железо не усваивается и развивается железодефицитная анемия.

Ответ к задаче №53

По описанной картине можно думать о, возникшем у больного, хроническом миелолейкозе.

Ответ к задаче №54

Врач должен заподозрить у больного поражение кроветворных органов - хронический лимфолейкоз.

Ответ к задаче №55

У больного возможно заподозрить врождённую гемолитическую желтуху.

Ответ к задаче №56

Диагноз: острый гломерулонефрит. Основные синдромы: отечный, гипертонический, мочевой.

Связь гломерулонефрита с предшествующей ангиной обусловлена сенсибилизирующим эффектом воздействия b-гемолитического стрептококка группы А, запускающего цепь иммунологических реакций.

Наличие мочи цвета «мясных помоев» может быть признаком гематурии. Дизурические явления у данного больного проявляются олигурией. Состояние азотовыделительной функции почек может быть определено при исследовании биохимических показателей (креатинин, мочевина, остаточный азот).

Ответ к задаче №57

Диагноз: хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Основные синдромы: нефротический, гипертонический.