Сборник ситуационных задач по пропедевтике внутренних болезней (стр. 9 )

Ответ к задаче №89

Данная аускультативная картина характерна для аортального порока сердца – недостаточности клапанов. Артериальное давление в подобных случаях сопровождается повышением систолического и повышением диастолического. При этом пульсовое давление оказывается высоким.

Ответ к задаче №90

В данном случае можно думать о врожденном или приобретенном в раннем детстве пороке сердца, при котором наблюдается гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения могли возникнуть в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

Ответ к задаче №91

У данного больного можно предположить гипертрофию и дилятацию правого желудочка, т. к. определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Границы абсолютной тупости слева и сверху – в норме. Справа она должна располагаться у левого края грудины, а в данном случае – смещена на 1 см вправо.

Ответ к задаче №92

Можно говорить о недостаточности митрального клапана. Смещение верхушечного толчка влево и изменения пальпаторных характеристик обусловлены гипертрофией левого желудочка. I тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом систолический шум возникает при прохождении потока крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие через суженную щель.

Ответ к задаче №93

Речь идет о митральном стенозе. Появление сердечного толчка обусловлено гипертрофией и дилятацией правого желудочка. «Кошачье мурлыканье» обусловлено передачей на грудную клетку механических колебаний, возникающих в результате прохождения крови через стенозированное отверстие. Трехчленный ритм называется ритмом перепела.

Ответ к задаче №94

Речь идет о пороке сердца в виде стеноза устья аорты. Рентгенологически будет определяться гипертрофия левого желудочка и аортальная конфигурация сердца, расширение аорты в восходящем отделе. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

Ответ к задаче №95

Следует говорить о пороке сердца - аортальной недостаточности. При этом I и II тоны под аортой ослаблены, из-за отсутствия периода замкнутых полулунных клапанов. Диастолический шум обусловлен поступлением крови в диастолу обратно в левый желудочек из аорты через неплотно сомкнутые полулунные клапаны аорты. Артериальное давление изменяется: систолическое повышается при повышении диастолического.

Ответ к задаче №96

Подобное нарушение ритма называется мерцательной аритмией. Дефицит пульса - это разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты при синхронном их исследовании.

Ответ к задаче №97

Твердый пульс (pulsus durus) характерен для гипертонической болезни. Верхушечный толчок смещен влево как проявление гипертрофии левого желудочка (в норме он должен располагаться на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления, что является осложнением гипертонической болезни.

Ответ к задаче №98

Высокое систолическое и низкое диастолическое давление встречается при недостаточности клапанов аорты. При аускультации сердца выявляется ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона над аортой, диастолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба.

Ответ к задаче №99

В данном случае можно думать о язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ФГДС, исследование общего анализа крови на гематокрит. Также необходимо исследовать больного per rectum (на наличие черного стула (melaena)).

Ответ к задаче № 000

В данном случае можно говорить об опухоли сигмовидной кишки. Появление периодического вздутия в левой подвздошной области и левом фланге живота – это перистальтические волны толстой кишки, что обусловлено механической причиной - вследствие наличия опухоли.

Ответ к задаче № 000

Можно думать об остром гломерулонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек.

Ответ к задаче № 000

Можно думать о почечно-каменной болезни, которая проявилась приступом почечной колики. Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная или экскреторная урография.

Ответ к задаче № 000

Можно думать об остром пиелонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек, экскреторную урографию.

Ответ к задаче № 000

Можно думать о нефротическом синдроме (симптомокомплексе), характеризующемся выраженной протеинурией, гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбунемии) и отеками.

Для подкрепления синдромной оценки необходимо исследование на холестерин крови, а для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования: общий анализ крови, мочи, кала, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, СРП, b-липопротеины; проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину; исследование глазного дна; необходимо назначить ЭКГ.

Нефротический синдром может проявиться при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, сепсисе, туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете и некоторых других заболеваниях.

Ответ к задаче № 000

Жалобы больной можно связать с заболеваниями или повреждениями почек, участвующих в регуляции артериального давления.

Можно думать о симптоматической артериальной гипертензии - одном из проявлений заболевания почек (паренхиматозной, интерстициальной, реноваскулярной патологии); врожденной аномалии почек и мочевыводящих путей; вторичных поражениях почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и диффузных болезнях соединительной ткани.

Необходимо провести дополнительное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, пробы Реберга-Тареева, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, триглицириды, b-липопротеины, протромбин), ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек, офтальмоскопию.

Ответ к задаче № 000

Положительная реакция на скрытую кровь (бензидиновая проба) - сине-зеленое окрашивание - появляется в течение первых 2-х минут. Проба чрезвычайно чувствительна (выявляет даже незначительное содержание крови -0,2% в жидкостях) и имеет значение для выявления изьязвлений и опухолевых процессов в желудочно-кишечном тракте. Вместе с тем необходимо учесть, что для дифференциации желудочно-кишечного кровотечения нужно исключить другие возможные источники кровотечений (нос, десны, пищевод, геморроидальные узлы и т. д.).

Для уточнения диагноза необходимо дообследование: общий анализ крови, мочи, кала; кал на скрытую кровь; биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции; ФГДС с прицельной биопсией; рентгеноскопию желудка, УЗИ органов брюшной полости.

Ответ к задаче № 000

Имеет место недостаточность панкреатической секреции, поскольку копрологическое исследование выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (патология функции поджелудочной железы).

Необходимо провести дообследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, a-глютамилтранспептидаза, a-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза), анализ мочи на a-амилазу, эхо-сканирование поджелудочной железы.

Ответ к задаче № 000

Причиной такого локального изменения дыхания могут быть гладкостенные полосы диаметром не менее 5-6 см, сообщающиеся с крупными бронхами. Вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном ларинго-трахеального дыхания появляются дополнительные обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания.

Для уточнения диагноза необходимо назначить обследование: клиническое исследование крови, мочи, кала, общий анализ мокроты на эластические волокна и атипические клетки; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, аминотрансферазы); ЭКГ, R-скопию и R-графию легких, провести оценку функции внешнего дыхания.

Ответ к задаче № 000

Одним из трех причин возможности выслушивания бронхиального дыхания над легкими является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого вследствие прорастания, пораженной воспалительным процессом, доли легкого соединительной тканью и др.). Кроме синдрома уплотнения легочной ткани, т. е. инфильтрационного бронхиального дыхания, оно может быть полостным и ателектатическим

Наличие синдрома уплотнения легочной ткани могут подтвердить усиление голосового дрожания в зоне уплотнения, притупление перкуторного звука или тупость, усиление бронхофонии. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг затемнения (т. е. уплотнения ) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.

Ответ к задаче № 000

В данном случае условием выслушивания бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). При этом более плотная ткань в легких (инфильтрат) лучше проводит звук, возникший у голосовой щели и он становится слышимым над грудной клеткой

Влажные же хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения через этот секрет воздуха с образованием воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проходя через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, издают своеобразные звуки в виде бульканья.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в котором они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Звучность влажных хрипов также отражает наличие прибронхиального уплотнения, инфильтрации, которые озвучивают хрипы.

Ответ к задаче № 000

Это или влажные хрипы, или шум трения плевры.

Чтобы отличить крепитации от шума трения плевры, необходимо попросить больного покашлять: влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе фазы дыхания, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

Крепитация воспринимается в виде однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха; лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т. к. не изменяются после откашливания.

Шум трения плевры усиливается при надавливании на грудную стенку стетоскопом, он не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться.

В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается при «ложном дыхании», совершении псевдодыхательных движений. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться.

Таким образом, для отличия шума трения плевры от влажных хрипов и крепитации учитываются следующие показатели:

а) дыхательный цикл,

б) покашливание,

в) надавливание стетоскопом,

г) характер (хруст снега, скрип кожаного ремня - при шуме трения плевры, лопание пузырьков - при хрипах, треск разлипания пленки - при крепитации).

Ответ к задаче № 000

В данной области будет выслушиваться бронхиальное дыхание как отражение синдрома инфильтрата в легком.

Подтверждением тому является усиление голосового дрожания в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля, вследствие развития патологического процесса, становится безвоздушной, более однородной, уплотненной или при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом полости, сообщающейся с бронхом. Перкуссия дает притупленность перкуторного звука над безвоздушными участками легкого.