Выбор метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 78 больных с посттромботической болезнью вен нижних конечностей. Все эти больные наблюдались в отделение хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии с января 1996 по декабрь 2005 г.

Мужчины составили 59 (75,3%), женщины – 19 (24,7%). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 38+1,46 года.

Все больные в зависимости от уровня перенесенного тромбофлебита глубоких вен, были разделены на 3 группы: 1- группа – с посттромботической болезнью (ПТБ) глубоких вен голени (27); 2-группа – с ПТБ бедренного сегмента с интактной или хорошей реканализацией общей бедренной и подвздошной вены (29); 3-я группа – с хронической окклюзией или выраженным стенозом общей бедренной и/или подвздошной вен, т. е. обтурационной формой ПТБ (22).

Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет. При оценке тяжести ХВН мы использовали классификацию, предложенную и соавт. [87] и одобренную Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16.06.2000 г.) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, сентябрь, 2000 г.)

ХВН I степени среди наших больных имела место только у 4 (5,2%) больных. ХВН II степени наблюдалась у 42 (53,8%), ХВН III степени – у 32 (41%), т. е. больных с трофическими язвами было 32, из них у 7 – были зарубцевавшие язвы. Давность возникновения язвы составила от 3 месяцев до 4 лет. Всего окклюзионная форма наблюдалась у 29 (37,8%) из всех 78 больных. По данным других авторов, окклюзионные формы в среднем встречаются в 20-25 % случаев.

Методы исследования. Венозная гемодинамика изучалась методами УЗДГ, УЗ-дуплекснго сканирования. По показаниям некоторым больным была выполнена флебография. Полученные данные подвергали обработке на ЭВМ с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

Ультразвуковая допплерография. Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 “Вингмед” фирмы “Medata” (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц.

Данный метод применялся как в дооперационном периоде, так и после операции для оценки эффективности коррекции венозной гемодинамики.

Задачами при исследовании методом УЗДГ являлись:

- установление проходимости или окклюзии глубоких вен;

- исследование функции клапанного аппарата глубоких, поверхностных и коммуникантных вен;

- выявление вертикального рефлюкса в глубоких венах бедра, задней большеберцовой вене, сафено-бедренного рефлюкса, рефлюкса в малой подкожной вене и горизонтального рефлюкса на голени в коммуникантных венах;

- измерение величины и определение направления кровотока в расширенных надлобковых венозных коллатералях.

Данным методом были обследованы 72 больных.

Ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводилось на аппарате SD-800 фирмы “Philips” c использованием линейного датчика с частотой излучения 5;7;10 Мгц.

Исследование проводилось на уровне бедра, голени и подвздошных вен в В-режиме и цветового допплеровского картирования (ЦДК). При этом задачами исследования явилось изучение состояния глубоких вен на всех уровнях, выявление путей коллатерального оттока, наличие патологических рефлюксов, измерение скорости кровотока в надлобковых коллатералях до коррекции и после. Данным методом обследовано 61 больной.

Флебография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическом комплексе Infinix CC “Toshiba” (Япония). В основном производилась прямая восходящая флебография. При этом изучалось изменение глубоких вен голени, бедра и подвздошной вены, пути коллатерального оттока при обтурационных формах, наличие рефлюксов. Флебография всего была выполнена по показаниям 18 больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая семиотика ПТБ характеризуется многообразием. Для каждого сегмента поражения характерны свои симптомы, что являлось основанием разделения наших больных на 3 группы.

С поражением глубоких вен голени наблюдались 27 больных. У большинства больных наблюдалась ХВН тяжелой степени, т. е. III степень (трофические язвы) отмечалась у 17 (63%) , II степень – у 10 (37%) больных. Сроки существования язвы в среднем составил 1,2 года. Длительность заболевания до развития трофической язвы варьировала в широких пределах: от 1 года до 9 лет. Из них у 5 больных язва развилась в сроках до 2 лет, у 4 зажившая язва при поступлении в клинику. Средняя длительность заболевания составила 6,4 года.

У 10 больных отмечалась ХВН II степени. Основными жалобами у больных явились отеки голени, увеличивающиеся при нагрузке. После отдыха отмечали значительное уменьшение или исчезновения отека. Чувство тяжести, распирания, ночные судороги в больной конечности. Периметр больной конечности превышал периметр здоровой на 3-4 см. Трофические изменения кожи у 6 больных были умеренными. У 4 других трофические нарушения были выраженными: обширная гиперпигментация медиальной поверхности н/3 голени, индурация, хронический тромбофлебит варикозно-расширенных подкожных вен, явления целлюлита, т. е. предъязвенное состояние.

У остальных 17 больных наблюдалась ХВН III степени. У них имелись трофические язвы голени средним сроком существования 1,2 года (у 4 - зажившая). 5 больных с явлениями экземы и дерматита до госпитализации получали амбулаторное лечение у дерматолога и после стихания процесса были госпитализированы.

УЗДГ в данной группе больных была произведена у всех 27 больных. Рефлюкс по поверхностной бедренной вене был выявлен у 13 больных, горизонтальный рефлюкс на уровне голени – у 26 и рефлюкс в задней большеберцовой вене – у 20 больных. Следует отметить, что УЗДГ давала информацию только о патологической гемодинамике, топическая диагностика была неполной. Тем не менее, для установления диагноза ПТБ УЗДГ при первичном обследовании является незаменимым методом.

Самым информативным методом в диагностике ПТБ являлось дуплексное сканирование [63,64,91,170,191]. Этот метод у больных с ПТБ голени проведено в 19 случаях. При этом вертикальный рефлюкс в поверхностной бедренной вене выявлен в 9, горизонтальный рефлюкс – в 16, вертикальный рефлюкс в задней большеберцовой вене – в 13 и изменения подколенной вены с удовлетворительным просветом выявлен в 10 случаях. Следует отметить, что данные дуплексного сканирование совпадали с данными флебографии. Флебография в данной группе проведено лишь 4 больным. Основными механизмами развития ХВН в I группе явилис: сужения, обтурации глубоких вен голени, нарушение функции мышечно-венозной помпы, клапанная недостаточность реканализованных вен, горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам, нарушение лимфообращения.

С посттромботическими поражениями бедренного сегмента наблюдались 29 больных. В данной группе также преобладали больные с II степенью ХВН. Так, у 11 (37,9%) наблюдалась ХВН III ст., т. е. имелись трофические язвы, у 18 (62,1%) ХВН II ст. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 20 лет, в среднем – 6,4 года. Возможно, относительно большой удельный вес больных с тяжелой степенью ХВН было связано с длительным сроком заболевания. Средние сроки существования язвы составили 1,2 года.

Клинические проявления ХВН соответственно степеням были идентичными с первой группой. Отек распространялся лишь на бедро. Следует отметить, что в ранних сроках болезни до 2 лет и менее, трофические изменения на голени практически отсутствовали, вторичное расширение подкожных вен были не выраженными. В области паха, надлобковой области расширение вен не наблюдались. У 7 (24,1%) больного отмечалась обтурационная форма ПТБ, т. е. окклюзия поверхностной бедренной вены. У 20 больных из 29 отмечались нарушения венозной гемодинамики первичного и вторичного характера на уровне голени.

При УЗДГ у 19 больных был диагностирован вертикальный рефлюкс в поверхностной бедренной вене, что свидетельствовало о хорошей реканализации. А у 7 с окклюзионной формой – кровоток не регистрировался. У 20 больных, которым было проведено дуплексное сканирование, была получена полная информация о состоянии глубоких вен. Основными факторами развития ХВН в этой группе явились: сужение, обтурация, клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, вторичные изменения вен голени, клапанная недостаточность вен голени и перфорантных вен, нарушение лимфообращения

В третьей группе – окклюзией общей бедренной и/или подвздошной вен, либо по отдельности, были 22 больных. Средняя длительность заболевания составила 8,7 лет (от 1 года до 20 лет). В данной группе больные по сравнению с двумя другими были более легкими, благоприятными. Из всех 22 больных у 4 наблюдалась ХВН I степени, у 14 - II степени (субкомпенсация). ХВН III степени с трофическими язвами имело место у 4 больных. Характерным симптомом окклюзии подвздошной вены являлось расширение подкожных вен в области паховой складки на стороне поражения и у более половины больных расширение надлобковых вен («естественная Пальма»).

Следует отметить, что у тех больных, у которых «естественная Пальма» была хорошо развита, венозное кровообращение было более компенсированным, а ХВН – субкомпенсированным. Информативность УЗДГ при данной локализации процесса была высокой. Окклюзии подвздошной вены во всех случаях при помощи УЗДГ была диагностирована. По надлобковым венам кровоток был направлен в сторону здоровой конечности. Скорость кровотока колебалась в пределах 7-13 см/сек в горизонтальном положении. Информативность дуплексного сканирования была еще выше, из 21 больного обследованного этим методом в 20 случаях диагностирована полная окклюзия подвздошной вены, а в 1 случае – резкий стеноз. Флебография была проведена в этой группе 12 больным. В большинстве случаев данные дуплексного сканирования были достаточными для оптимального выбора оперативного лечения. Основными факторами развития ХВН в III-й группе явились: окклюзия подвздошной вены, недостаточность коллатеральных путей оттока, посттромботические изменения глубоких вен других сегментов, вторичные изменения вен голени, недостаточность перфорантных вен.