Выбор метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей (стр. 4 )

Рис.2. Диаграмма отдаленных результатов.

В заключение следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде оценить истинные результаты хирургического лечения невозможно, так как регресс симптомов ХВН происходит постепенно в течение многих месяцев. Стабилизация корригированной патологической венозной гемодинамики, улучшение венозного оттока проявляются позже - от 6 месяцев до года. Как было сказано выше, хирургическая коррекция венозного кровотока не излечивает больного, но приводит к стойкой ремиссии заболевания, при адекватной реабилитации после операций к значительному регрессу ХВН. Всякое оперативное вмешательство преследует двоякую цель: коррекция патологической венозной гемодинамики и улучшение венозного оттока. Достичь этой цели одним вмешательством не возможно. Поэтому основным звеном нашего подхода к вопросу хирургического лечения ПТБ является выполнение многокомпонентных операций для достижения обеих целей. Изолированные операции можно выполнить тогда, когда в ранних стадиях ПТБ еще не включены многие звенья патогенеза развития ХВН, патологический венозный кровоток имеет ограниченный характер. Поэтому хорошие отдаленные результаты были отмечены у больных при выполнении только переключающих операций на бедре, операции Пальма-Эсперона и коррекции надлобковых коллатералей, у которых не имелись глубокие нарушения венозной гемодинамики на уровне голени.

Залогом успеха хирургического лечения ПТБ, на наш взгляд, являются такие принципы, как: получение полной информации о состоянии глубоких вен всех уровней по данным дополнительных методов исследования без снижения роли флебографии; выполнение операции в более ранних сроках после перенесенного тромбофлебита глубоких вен, но только после завершения процесса реканализации; многокомпонентные операции; не нарушать естественные коллатеральные пути; обеспечить достаточный венозный отток из дистальных сегментов конечностей, корригируя мышечно-венозную помпу на голени.

ВЫВОД Ы

1. Тяжесть клиники ХВН зависела от степени реканализации тромбированных вен, распространенности посттромботических изменений и от длительности заболевания:

- окклюзионные формы ПТБ наблюдались в 37,8% случаях.

- трофические язвы отмечались у 41% больных.

- наиболее тяжелая степень ХВН отмечалась при обтурациях двух и

более сегментов глубоких вен.

2. Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование сосудов позволяет определить локализацию и характер поражения глубоких вен. Так при ПТБ голени нарушение венозной гемодинамики в основном отмечается на уровне голени, а при поражения вен бедра и подвздошного сегмента в ранних стадиях гемодинамика нарушается только в указанных сегментах, которая в последующем распространяется на уровне голени.

3. При ПТБ голени операциями выбора являются резекция задней большеберцовой вены и субфасциальная диссекция по Савельеву-Константиновой, при наличии только коммуникантной недостаточности – эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

4. При ПТБ вен бедра, когда поверхностная бедренная вена реканализована, наиболее физиологичным методом операции является переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен и сочетание корригирующих операций на голени.

- при окклюзионных формах ПТБ показана переключение большой подкожной вены на позицию подколенной в сочетании с корригирующими операциями на голени.

5. При окклюзии подвздошной вены сопровождающая не выраженными надлобковыми коллатералями показана операция Пальма-Эсперона, а при варикозной трансформации развитых надлобковых коллатералей – их коррекция.

6. В результате примененной нами хирургической тактики хорошие результаты в сроках до 5 лет сохранялись у 35 (44,9%), удовлетворительные – у 36 (46,2%) и неудовлетворительные – у 7 (8,9%) больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса об операции необходимо определить сегменты посттромботического поражения глубоких вен нижних конечностей.

2. Для выбора и определения объема оперативных вмешательств необходимо иметь полную информацию о состоянии глубоких вен всех уровней по результатам УЗДГ, дуплексного сканирования, а в ряде случаев по необходимости и флебографии.

3. Для диагностики флебография показана при окклюзионных формах ПТБ для уточнения распространенности окклюзии и путей коллатерального оттока. В остальных случаях дуплексное сканирование дает достаточную информацию о состоянии глубоких вен и патологической гемодинамики.

4. Оптимальным сроком для реконструктивных операций является стадия полной реканализации после острого тромбоза глубоких вен (не менее 1 года) и развитии коллатеральных путей венозного оттока.

5. Хирургическая тактика в зависимости от распространенности посттромботического поражения включает: одноэтапность, многокомпонентность корригирующих операций, максимальное устранение всех компонентов патологической венозной гемодинамики различных сегментов глубокой венозной системы.

6. При трофических язвах размерами до 2 см возможно иссечение язвы с пластикой местными тканями, а при размерах более 5 см - перевязка притекающих вен под язвой по предложенной нами методике.

Список опубликованных работ

1. Реконструктивные операции при хронической венозной недостаточности // 9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. РАМН, том 4 №11, Москва, 18-21 ноября 2003г. -С.146 (в соавт. с ).

2. Предоперационная подготовка больных с венозными трофическими язвами. // 51-й научно практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино “Вода и здоровье” Сборник научных статей. Душанбе. - 2003. С.297-298. (в соавт. с и др.).

3. Treatment of ulcers in patients with chronic vein failure. 52nd ESCVS International Congress November - 2003. (Sultanov D. D.,)

4. Коррекция клапанов глубоких вен при хронической венозной недостаточности // IX ежегодная сессия НЦССХ им. РАМН с Всероссийской конференции молодых ученных. Том 6. №3 Москва 15-17 май 2005г. С. 79. (в соавт. с и др.)

5. Коррекция венозной гемодинамики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Матер.2-й республиканской научно - практической конференции ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004. С. 106 ( Ф.)

6. Коррекция венозной гемодинамики при обтурационных формах постромбофлебетической болезни нижних конечностей // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием Душанбе, 12 апреля 2006 год. С. 143-145. ( Ф.)

7. Реконструктивные операции при односторонних окклюзиях подвздошной вены // Реферативный сборник непубликуемых работ выпуск 06. 2006. Депонированные научные работы РТ. (в соавт. с и др.).

8. Основные принципы хирургического лечения посттромботической болезни нижних конечностей // Журнал «Здравоохранение Таджикистана» №4 Душанбе 2006. (в соавт. с и др.).

9. Восстановительные операции при посттромботической болезни // Актуальные проблемы клинической онкологии. 50-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибн Сино с международным участием. Душанбе 25 декабря 2006г. С.231. ( Ф.)

10. Выбор методов операции при посттромботической болезни подвздошно-бедренного сегмента // Журнал «Медицина Кыргызстана» Бишкек-Чолпон-Ата, 2007. №4, С.146-150 (в соавт. с и др.).

Рационализаторское предложение

Способ хирургического лечения венозной трофической язвы // Рационализаторское предложение № 000/Р-449 от 01.01.2001г. (в соавт. с и др.).

РЕЗЮМЕ

Гиёсова метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей.

В диссертации анализированы результаты хирургического лечения 78 больных с посттромботической болезнью нижних конечностей. Оценена важная роль неинвазивных методов диагностики таких как ультрозвуковая доплерография и дуплесное сканирование. В зависимости от локализации посттромботического поражения глубоких вен нижних конечностей все больные разделены на 3 группы: I – посттрботическая болезнь (ПТБ) голени, II - ПТБ бедренного сегмента и III - односторонние окклюзии подвздошной вены. Разработана хирургическая тактика и основные принципы хирургического лечения при поражениях различных сегментов глубоких вен нижних конечностей. Определен необходимый объем и выбор методов реконструктивных и корригирующих оперативных вмешательств для каждого сегмента глубокой венозной системы. В частности установлено, что при локализации ПТБ на уровне голени эффективным является резекция задней большеберцовой вены и субфасциальная диссекция по Савельеву-Константиновой, при наличии только коммуникантной недостаточности – эндоскопическая диссекция перфорантных вен. При поражения бедренной вены, когда поверхностная бедренная вена реканализована, наиболее физиологичным методом операции является переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен и сочетание корригирующих операций на голени. А при окклюзионных формах ПТБ бедренного сегмента показана переключение большой подкожной вены на позицию подколенной в сочетании с корригирующими операциями на голени. При окклюзии подвздошной вены сопровождающая не выраженными надлобковыми коллатералями показана операция Пальма-Эсперона, а при варикозной трансформации развитых надлобковых коллатералей – их коррекция.

В результате применения этих принципов в отдаленном периоде в сроках до 5 лет хорошие результаты сохранялись у 35 (44,9%), удовлетворительные – у 36 (46,2%) и неудовлетворительные – у 7 (8,9%) больных. Всего положительные результаты были отмечены у 71 (92,2%) больного

Страница -138, таблица - 21, рисунок -14, библиограф -213.

Summary

Giyosova P. F. Choice of surgery in postthrombotic diseases of lower extremities

Candidate dissertation – Surgery – 14.00.27

Results of surgical treatment of 78 patients with postthrombotic diseases of lower extremities was analyzed. The role of noninvasive diagnostic methods as ultrasound dopplerography and duplex scanning was estimated. In depend on localization of postthrombotic lesions in lower extremities deep veins the patient were divided in 3 groups: I – postthrombotic diseases of shin, II - postthrombotic diseases of the femoral segment, III - single - side occlusion of iliac rgical tactic and main principles of surgical treatment in lower’s extremities deep veins lesions were developed. Necessary volume and choice the methods of reconstructive and corrective surgical intervention for every segment of deep venous system was determined. It was established that in localization of postthrombotic diseases on the shine’s level the resection of tibial posterior veins and subfacial dissection by Saveliev-Konstantinova is preferable. In presence only insufficiency of communicated veins – endoscopic dissection of perforant veins is recommended. In the case of femoral veins lesion when superficial femoral vein is recanalyzed more physiologic method of surgery is changeover the superficial femoral vein with direction of blood currency thorough intact valves and combination of corrective surgeries on shines. In occlusion of iliac vein accompanied with non extensive suprapubical collaterals surgery of Palm-Esperon is indicated and in case of varicous transformation of suprapubical collaterals – their correction is necessary.

In the results of using these principles at remote time till 5 years good outcomes were observed in 35(44,9%), satisfactory – in 36 (46,2%) and insufficient – in 7 (8,9%) patients. Positive results were noted in 71 (92,2%) patients.

Pages –138, Pictures – 14, Table – 21, Bibliography – 213.

Хулоса

Ѓиёсова П. Ф. «Интихоби усули љарроњї зимни бемории пасазтромбозии атрофияи поён»

Дар диссертация натиљаи муолиљаи амалиётии 78 нафар беморони гирифтор ба бемории пасазтромбозии атрофияи поён тањлил гардидаст. Хамчунин наќши муњими усулњои ѓайриинвазиви ташхис аз ќабили доплерографияи ултросадои ва сканеркунии дуплекси арзёби шудааст. Хамаи беморон бар асоси мавќеи љойгиршави эњтимоли пасазтромбозшави варидњои амиќи атрофияти поён ба 3 гуруњ људо карда шудаанд: I – бемории пасазтромбозии сегменти соќ; II – бемории пасазтромбозии сегменти рон; III – оклюзияи якљонибаи вариди тињигох. Усули амалиёти ва принсипњои ассосии муолиљаи амалиёти њангоми эътилоли сегментњои гуногугуни варидњои амиќи атрофияи поён ба вуљуд оварда шуданд. Барои њар як сегменти системаи варидњои амиќ њаљми ногузир ва тарзи интихоби љароњии реконструктивї ва ислоњкунандатаин карда шудаанд. Аз љумла муќарар гардид, њангоми дар ноњияи соќ ва диссекцияи субфассиалии Савелев-Константинова, аммо зимни сирфан мављуд будани нокифоягии коммуникатї диссексияи эндоскопї вариди перфоративї самарбахш ба њисоб меравад.

Њангоми эътилоли вариди рон, ки дар он сурат вариди сатњии рон дучор реканализасия мегардад, усули аз нигоњи физиологї муносибтари љарроњї он аст, ки тамоюли вариди сатњи ронро бо гардонидани самти хунгардиш аз роњи дарѓотњо (клапанњо) – и интактии варидњои дигар таѓир додав а љароњии ислоњкунандаи соќро тавъам месозем. Аммо зимни мављуд будани шаклњои окклюзионии бемории пасазтромбозии сегментии рон таѓир додани тамоюли вариди калони зери љилди ба мавзеи тањтизонуи дар пайвастаги бо љароњии руи соќ раво дониста шудааст. Зимни окклюзияи вариди тињигоњ, ки кололатералњои нињонии зеризињориро ба њамроњ доарад, љароњии Пальма – Эсперон, аммо њангоми мављуд будани трансформасияи варикозии колатералхои инкишофёфтаи зеризињори ислоњи онњо чоиз аст.

То 5 сол пеш бар асари истифодаи принсипњои ёдшуда дар мавриди 35 аз беморон (44,9%) натиљаи хуб. Дар мавриди 36 нафар аз беморон (46,2%) натиљаи ќаноатбахш ва дар мавриди 7 нафар аз беморон (8.9%) натиљаи ѓайриќаноатбахш собит боќи монд. Ба таври кули дар мавриди 71 нафар беморон (92,2%) натиљаи мусби ба назар расид.

Сањифа -138, љадвал-21, расм-14, библиография 213