Выбор метода операции при посттромботической болезни нижних конечностей (стр. 3 )

До 1997 года в сосудистом отделении РНЦСС и ГХ больные с ПТБ лечились хаотично, целенаправленное исследование не велось. Основными видами оперативного лечения явились флебэктомия и операция Линтона. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование были единичными. Кроме того, большинство больных лечились консервативно. Нельзя не отметить, что непосредственные результаты после операции Линтона удовлетворяли во многом хирургов. Однако, эти больные через определенное время после операции вновь обращались с возобновлением прежних жалоб. Большинство из них периодически лечились стационарно или амбулаторно в связи с прогрессированием ХВН.

С 1997 года нами разработана тактика хирургического лечения, направленая на коррекцию основных патогенетических механизмов нарушения венозной гемодинамики, которая развивается закономерно после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

Этими принципами являлись:

1. Выполнить оперативное вмешательство в более ранних стадиях болезни (в стадии реканализации), когда еще не успели развиться глубокие нарушения венозной гемодинамики, непораженные сегменты магистральных вен еще дееспособны, трофические нарушения еще не развились, или они минимальны;

2. Максимально корригировать все виды патологических вено-венозных сбросов (рефлюксов);

3. Улучшить венозный отток;

4. Сохранить все интактные коллатеральные вены;

5. Желательно все необходимые виды операции выполнить в один этап, т. е., производить многокомпонентные, комбинированные операции, ибо оставление какого-либо звенья патогенеза ХВН, не даст желаемого результата;

6. Выбор метода операции должен зависить от локализации, тяжести, протяженности и характера посттромботических изменений глубоких вен.

Всем 78 больным были произведены широкий спектр оперативных вмешательств.

В первой группе с ПТБ голени выполненные операции выглядели следующим образом:

- коррекция клапанов поверхностной бедренной вены (экстравазальная или интравазальная)

- устранение клапанной недостаточности коммуникантных вен (операция Линтона, операция Савельева-Константиновой, эндоскопическая диссекция, надфасциальная перевязка перфорантных вен)

- устранение клапанной недостаточности задней большеберцовой вены (обтурация или резекция задней большеберцовой вены).

Иссечение подкожных вен играла не основную роль. Основной ствол большой подкожной вены на бедре всегда сохранялся.

Так как у 10 больных были выявлены относительная недостаточность клапанов поверхностной бедренной вены, им были выполнены коррекция клапанов экстравазальным и интравазальными способами. Обычно эти операции были комбинированы основными корригирующими операциями на голени: коммуникантная недостаточность была устранена эндоскопической диссекцией (3); классической операцией Линтона Фельдеровским разрезом (2); Резекцией или обтурацией задней большеберцовой вены (4); субфасциальным лигированием перфорантных вен по методу Савельева-Константиновой (1).

У 10 других больных были выполнены комбинированные корригирующие операции: флебэктомия и резекция задней большеберцовой вены и диссекция перфорантных вен.

Остальным 7 больным из всех 27 были выполнены однокомпонентные операции: операция Линтона – 4; эндоскопическая диссекция коммуникантных вен – 3. Эти операции были направлены только на устранение горизонтального рефлюкса по перфорантным венам.

Операции выбора при ПТБ голени: резекция задней большеберцовой вены, субфасциальная диссекция перфорантных вен по Савельеву-Константиновой, при наличии только коммуникантной недостаточности - эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

Методы коррекции венозной гемодинамики при поражении бедренного сегмента разнообразны и сложны. Единого способа операции не существует.

При хорошей реканализации поверхностной бедренной вены в 14 случаях были выполнены переключающие операции, изменением направления кровотока из поверхностной бедренной вены через интактные клапаны других вен. В 9 случаях поверхностная бедренная вена после пересечения анастомозировалась с глубокой бедренной веной, в 5 – с большой подкожной веной. У 8 больных переключающие операции были комбинированы с другими оперативными вмешательствами на голени. 2 переключающие операции были выполнены при окклюзии поверхностной бедренной вены на уровне н/з бедра. В 2 случаях произведена перевязка поверхностной бедренной вены из-за неполной реканализации последней; у 2 больных производилась коррекция сохранившихся клапанов поверхностной бедренной вены; еще у 4 больных с обтурационной формой были выполнены только резекция задней большеберцовой вены в комбинации с диссекцией коммуникантных вен. В отношении 4 больных была предпринята неадекватная хирургическая тактика, т. е., при хорошей реканализации поверхностной бедренной вены, была выполнена флебэктомия или операция Линтона без коррекции пораженных вен бедра.

Операции выбора при ПТБ бедра: переключение поверхностной бедренной вены с направлением кровотока через интактные клапаны других вен (при реканализации); при обтурации поверхностной бедренной вены: – переключение ее в большую подкожную вену на н/3 бедра или переключение подколенной вены (при наличии условий); основными операциями при обтурационной форме являются корригирующие операции на голени

В 3-ей группе больных с окклюзией подвздошной вены выбор метода операции зависел от состояния коллатеральных путей оттока. Объем операции зависел от выраженности ХВН, степени нарушения венозной гемодинамики на уровне голени. При данной локализации поражения может быть выполнены 2 вида операций: операция Пальма-Эсперона и коррекция надлобковых коллатеральных вен. Показания к этим операциям ставятся в зависимости от состояния коллатеральных вен надлобковой области – «естественная пальма». Необходимость сочетания операций на голени зависит от степени нарушения гемодинамики на голени.

В случае не выраженности коллатеральных вен надлобковой области нами была произведена классическая операция перекрестное аутовенозное бедренно-бедренное шунтирование Пальма-Эсперона. Данный вид операции был выполнен у 11 больного. Альтернативой операции Пальма-Эсперона являлась коррекция надлобковых коллатералей путем резекции удлиненных, извитых подкожных вен надлобковой области и наложение анастомоза конец в конец. Данный вид операции также был выполнен у 10 больных. В надлобковых коллатералях до операции измерялся венозный кровоток (10 больных) со скоростью в среднем 7,4+0,47см/ сек. После операции у больных, перенесших данную операцию, отмечалось заметное усиление скорости кровотока (ЛСК в среднем составила 16,2 + 0,7 см/ сек). При определении различий скорости кровотока до и после операции методом по парных сравнений получена высокая достоверность (P<0,01).

В раннем послеоперационном периоде осложнения во всех группах отмечались в 13 (16,8%) случаях. Наибольше всего наблюдалась лимфорея – у 8 (10,4%) больных. Из 78 операций в 64 (84,4%) случаях осложнения не отмечались. Следует отметить, что о гемодинамическом эффекте операции в ближайшем послеоперационном периоде судить не возможно, так как регресс симптомов ХВН происходил медленно в течение длительного времени.

Отделенные послеоперационные результаты изучались в процессе диспансерного наблюдения, при повторном обращении больных в ангиологический кабинет поликлинического отдела РНЦСС и ГХ. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет. В отдаленном периоде практически все больные наблюдались в сроках от 1 года до 5 лет и более. При этом до 1 года наблюдались 17, до 2 лет – 13, до 3 лет – 15, до 4 лет - 9, до 5 лет и более – 23 больных.

Результат оценивался по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. При хорошем результате отмечался значительный регресс признаков ХВН, переход одной степени ХВН к другой - более легкой, отмечалось заживление и отсутствие рецидива язвы, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности, при УЗДГ - проходимость анастомоза и отсутствие патологических рефлюксов. Больные считали, что операция им значительно помогла. Удовлетворительный результат считался тогда, когда незначительный регресс симптоматики ХВН, уменьшение отека конечности, субъективное улучшение состояния, уменьшение трофических нарушений, отсутствие рецидива язвы. При УЗДГ отмечалась проходимость анастомоза, либо тромбоз, улучшение коллатерального кровотока, усиление кровотока в бедренной вене, чем эти показания до операции. Больные считали, что операция несколько облегчила их состояние. Неудовлетворительный результат считался в тех случаях, когда признаки ХВН не регрессировали, а наоборот отмечалось прогрессирование ХВН, рецидив трофической язвы. Больные отмечали отсутствие эффекта от проведенной операции.

Мы анализировали динамику степени ХВН после операции во всех группах, которая представлена в табл. 1 и рис. 1.

Изменения степени ХВН в результате хирургического лечения во всех группах. Табл. 1.

Степень хронической венозной недостаточности	До операции количество больных	После операции количество больных
III ст. - декомпенсация II ст. - субкомпенсация I ст. – компенсация	32 42 4	- (5) 16 (22) 31 (4)
Всего	78	47 (31)

Примечание: в графе после операции указано количество больных, у которых после операции отмечалось снижение тяжести ХВН; в скобках – количество больных, у которых ХВН оставалась на прежнем уровне.

Рис. 1. Динамика степени ХВН в результате хирургического лечения

Таким образом, хорошие результаты в сроках до 5 лет сохранялись у 35 (44,9%), удовлетворительные – у 36 (46,2%) и неудовлетворительные – у 7 (8,9%) больных. Всего положительные результаты были отмечены у 71 (92,2%) больного (табл. 2 и рис. 2).

Отдаленные послеоперационные результаты в сроки до 5 лет во всех группах. Табл.2.

Хорошие результаты	Удовлетворительные результаты	Неудовлетворительные результаты
35 (44,9%)	36 (46,2%)	7 (8,9%)