Занятие 5
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Общая цель практического занятия: на основе знания топографической анатомии органов билиопанкретодуоденальной области, физиологии поджелудочной железы, представления об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и клиники острого панкреатита научить студентов методике исследования больного с острым панкреатитом, методам диагностики указанного заболевания, включая дифференциальную диагностику, основам построения клинического диагноза и познакомить с тактикой врача при остром панкреатите и его осложнениях.
Конкретные цели занятия: научить студентов умению устанавливать диагноз заболевания и определять лечебную тактику на основании:
а) анализа жалоб и анамнестических данных;
б) оценки методов объективного, клинического и специальных методов исследования;
в) проведения дифференциального диагноза.
Рекомендуемая литература для преподавателей
В., А., В., Хирургия панкреатита. – Ташкент, 1974.
В., Хирургия поджелудочной железы. – М., 1995.
Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. – М., 1998.
Острый панкреатит. – М., 2007.
С., М., Острый панкреатит. – М., 1983.
, , В. и др. Шок при остром панкреатите. – С. Пб., 2004.
Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. – М., 1970.
Задание студентам на самоподготовку
К практическому занятию в целях повышения его эффективности студенты должны отработать следующие учебно-целевые вопросы и знать:
а) анатомию поджелудочной железы;
б) классификацию острого панкреатита;
в) этиологию и патогенез острого панкреатита;
г) основные симптомы острого панкреатита;
д) основы построения клинического диагноза и дифференциальной диагностики;
е) показания к хирургическому лечению больного с острым панкреатитом;
ж) иметь представление о вариантах хирургического лечения при остром панкреатите.
Учебное время – 4 учебных часа.
Место проведения занятия – учебная комната, палата хирургического отделения.
Перечень наглядных пособий: в учебной комнате с помощью видеоаппаратуры демонстрируются слайды, на которых представлены схемы этиопатогенеза и классификации острого панкреатита, видеофильмы специальных методов исследования поджелудочной железы, видов оперативных вмешательств при остром панкреатите и его осложнениях.
Во время занятия подробнее остановиться на вопросах:
1. Этиологические факторы острого панкреатита.
2. Классификация форм острого панкреатита.
3. Осложнения острого панкреатита.
4. Показания к оперативному лечению острого панкреатита.
5. Консервативное лечение острого панкреатита.
6. Исход острого панкреатита.
Перечень курируемых больных: пациенты с разными формами острого панкреатита.
Методика проведения занятия,
отработка учебно-целевых вопросов
1-й час занятия проводится в учебной комнате.
1. Введение. Преподаватель отмечает, что термин «острый панкреатит» является условным понятием, так как не все морфологические изменения, возникающие в поджелудочной железе при остром воспалении, соответствуют общепринятым проявлениям воспалительного процесса. При остром панкреатите в поджелудочной железе обнаруживают не только признаки острого воспаления, но и наличие кровоизлияний и некротических процессов, обусловленных самоперевариванием ткани железы панкреатическими ферментами. Поэтому воспаление ткани поджелудочной железы имеет асептический характер, что во многом определяет лечебную тактику при остром панкреатите.
2. Контроль исходного уровня знания. Студентам предлагается 3-4 варианта тестовых вопросов, а у преподавателя должны быть эталоны ответов, чтобы в ходе занятия проверить правильность ответа.
Определению исходного уровня знания студентов необходимо придавать большое значение, так как уже в начале занятий преподаватель должен знать уровень общей и специальной подготовки студентов к практическому занятию и оперативно перестраивать план занятия, уделив больше внимания вопросам, оказавшимся наиболее трудными для студентов.
2-3-й часы занятия. Тема отрабатывается в учебной комнате. Наглядные пособия должны способствовать закреплению тех знаний, которые студенты получили в процессе подготовки к занятию. С помощью видеоаппаратуры преподаватель должен подробно разобрать схемы классификации и этиопатогенеза острого панкреатита, виды хирургических вмешательств, выполняемых при остром панкреатите.
Преподаватель объясняет механизм развития болевого симптома при остром панкреатите и его проявления в зависимости от локализации воспалительного процесса в ткани железы.
В процессе разбора анамнеза заболевания следует:
– отметить необходимость знания динамики развития клинической картины от момента появления первых признаков болезни до поступления пациента в клинику;
– уточнить детали возникновения приступа болей, их характер и продолжительность;
– показать на возможность сочетания острого панкреатита с острым холециститом.
Затем занятие продолжается в палате хирургического отделения. Объективное исследование больного выполняет студент при активном участии преподавателя. При изучении жалоб больного выявляются симптомы Воскресенского–Лобачева, Boas, Mussy, Mayo–Robson.
При осмотре живота отмечают его форму, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие напряжения ее мышц и болезненности при пальпации. Следует обратить внимание студентов на симптомы Mondor, Halsted, Mayo-Robson, Körte, Grunwald, Турнера, Воскресенского, на наличие зон кожной гиперестезии.
После завершения объективного исследования больного занятие продолжается в учебной комнате. Преподаватель просит одного из студентов наметить план обследования больного. Рассказать о предполагаемых результатах дополнительных лабораторных и специальных методов исследования, необходимых для постановки клинического диагноза.
После детального обсуждения методов дополнительного исследования больного преподаватель зачитывает данные обследования из истории болезни. Из лабораторных исследований обязательными следует считать: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (содержание амилазы, ионов калия, натрия и кальция, а также сахара, общего белка и белковых фракций), что позволит установить степень тяжести общего состояния больного, анализ мочи для выявления диастазы. Из обязательных специальных методов исследования необходимы УЗИ печени, желчного пузыря и печеночно-желчного протока, поджелудочной железы, почек, селезенки, фиброгастродуоденоскопия. В некоторых случаях показана лапароскопия.
Перед формулировкой окончательного диагноза надо провести дифференциальный диагноз между острым калькулезным холециститом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
С помощью проекционной аппаратуры преподаватель демонстрирует студентам слайды и видеозаписи результатов специальных методов исследования больных с острым панкреатитом.
При постановке клинического диагноза и его обосновании следует указать на обязательное наличие трех его компонентов:
а) основной патологический процесс;
б) осложнения основного патологического процесса;
в) сопутствующие заболевания.
При обсуждении вопросов лечения данного заболевания у курируемого больного необходимо четко определить показания к консервативному и оперативному лечению острого холецистита. Следует обратить внимание студентов на необходимость включения в комплекс консервативного лечения энтеральной зондовой поддержки.
Необходимо остановиться на вопросах исхода острого панкреатита в зависимости от характера патологического процесса в поджелудочной железе и степени тяжести состояния больного, определяемого по системам APACHE и SAPS.
4-й час занятия проводится в учебной комнате. С помощью ситуационных задач определяется эффективность проведенного занятия. Эталоны ответов на задачи находятся у преподавателей.
В заключение преподаватель сообщает о достижениях в области диагностики и лечения калькулезного холецистита и его осложнений. Отвечает на вопросы студентов по теме занятия. Дает задание на следующее занятие.
По окончании занятия студент должен знать:
1. Что способствует развитию острого панкреатита.
2. Основные симптомы различных форм острого панкреатита.
3. Специальные методы исследования, применяемые для диагностики острого панкреатита.
4. Показания к оперативному лечению острого панкреатита.
5. Лечение различных форм острого панкреатита.
По окончании занятия студент должен уметь:
1. Выявить симптомы острого панкреатита.
2. Определить форму острого панкреатита.
3. Установить показания к оперативному лечению острого панкреатита.
Тесты
1. Какое дополнительное исследование вы проведете больному с клинической картиной острого панкреатита для уточнения диагноза:
1) обзорную рентгенографию брюшной полости;
2) лапароскопию;
3) УЗИ брюшной полости;
4) гастродуоденоскопию;
5) исследование амилазы в крови.
Выберите наиболее рациональную комбинацию ответов:
а) 1, 2, 4, 5; б) 1, 3, 4, 5; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 5; д) 1, 2, 3, 4, 5.
2. Какие лапароскопические признаки наиболее вероятны при остром геморрагическом панкреатите:
а) геморрагический выпот;
б) кровь;
в) гнойный экссудат;
г) бляшки стеатонекроза;
д) наложения фибрина на брюшине.
3. Какова тактика ведения больного острым геморрагическим панкреатитом:
а) экстренная операция;
б) строго консервативное лечение;
в) консервативное лечение; при отсутствии эффекта – операция;
г) все верно;
д) все неверно.
4. При жировом панкреонекрозе могут наблюдаться:
а) многократная рвота;
б) инфильтрат в эпигастрии;
в) симптом Mayo–Robson;
г) симптом Воскресенского;
д) все ответы верны.
5. Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите вызываются:
а) отеком поджелудочной железы;
б) сдавлением дистального отдела желчного протока;
в) ферментной токсемией;
г) билиарной гипертензией;
д) динамической непроходимостью кишечника.
6. При геморрагическом панкреонекрозе могут наблюдаться:
1) симптом Mayo–Robson;
2) коллапс;
3) многократная рвота;
4) исчезновение печеночной тупости;
5) усиление перистальтики.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2, 3, 4, 5; б) 1, 2, 3, 5; в) 1, 2, 3; г) 1, 3; д) 1, 2, 3, 4.
7. Какой метод исследования наиболее информативен в диагностике форм острого панкреатита:
а) диагностический пневмоперитонеум;
б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
в) лапароскопия;
г) гастродуоденоскопия;
д) определение амилазы крови и мочи.
8. У больного 26 лет, заболевшего 12 час назад, геморрагический панкреонекроз. Ему показана:
1) экстренная лапаротомия;
2) лапароскопическое дренирование брюшной полости;
3) введение назоинтестинального дренажа;
4) чрескожная гепатохоледохостомия;
5) массивная инфузионная терапия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 3, 4; д) 2, 4, 5.
9. У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14-й день поступления в клинику появились: гектическая температура, тахикардия, ознобы, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, пальпируется инфильтрат в эпигастрии. Ваш диагноз:
а) холангит;
б) пневмония;
в) киста поджелудочной железы;
г) забрюшинная флегмона;
д) абсцесс сальниковой сумки.
10. Какой должна быть тактика хирурга при образовании абсцесса сальниковой сумки при остром панкреатите:
а) антибактериальная терапия;
б) интенсивная инфузионная терапия;
в) операция;
г) наблюдение;
д) дренирование под контролем УЗИ.
11. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся:
1) панкреатогенный шок;
2) острая печеночная недостаточность;
3) абсцесс сальниковой сумки;
4) киста поджелудочной железы;
5) панкреатогенный перитонит.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 3, 4, 5; б) 2, 3, 4; в) 3, 4; г) 2, 5; д) 1, 2, 3, 4, 5.
12. Основными направлениями патогенетического лечения острого панкреатита будут:
1) подавление экскреторной деятельности железы;
2) ликвидация гиповолемии;
3) инактивация панкреатических ферментов;
4) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тра-кта;
5) введение цитостатиков.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3, 5; в) 1, 3, 4; г) 1, 2, 3, 4, 5.
13. Наиболее частый симптом острого панкреатита:
а) тошнота и рвота;
б) запоры;
в) желтуха;
г) вздутие живота;
д) боли в эпигастрии и опоясывающие боли.
14. У больного, перенесшего 1 месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование мягкой консистенции. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:
а) опухоль поджелудочной железы;
б) абсцесс сальниковой сумки;
в) ложная киста поджелудочной железы;
г) истинная киста поджелудочной железы;
д) псевдотуморозный панкреатит.
15. У больного диагностирован жировой панкреонекроз. Ваша тактика:
а) лапаротомия, дренирование брюшной полости;
б) лапаротомия, рассечение капсулы железы;
в) инфузионная терапия, антиферментные и цитостатические препараты;
г) дистальная резекция поджелудочной железы;
д) все верно.
16. Какое исследование окажется наиболее информативным в диагностике ложной кисты поджелудочной железы?
а) эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография;
б) исследование пассажа бария по желудку и кишечнику;
в) определение сахара крови;
г) УЗИ брюшной полости;
д) ничего из названного.
17. В комплекс лечения острого панкреатита входит:
1) использование назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка;
2) назначение спазмолитиков;
3) применение морфина и его производных;
4) применение ингибиторов протеаз;
5) применение препаратов кальция.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 2, 4, 5; д) 1, 3, 5.
18. Назовите наиболее частые причины острого панкреатита:
1) алкоголизм;
2) холедохолитиаз;
3) язвенная болезнь желудка;
4) рак желудка;
5) хронический гастрит.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2; б) 2, 3; в) 3, 4, 5; г) только 5; д) 1, 2, 3, 4, 5.
19. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите следует сделать (найти неправильный ответ):
а) вагосимпатическую блокаду по Вишневскому;
б) перидуральную анестезию;
в) паранефральную блокаду;
г) блокаду круглой связки печени;
д) инъекции морфина.
20. Какой диагностический метод наиболее информативен в дифференциальной диагностике острого панкреатита:
а) диагностический пневмоперитонеум;
б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;
в) лапароскопия;
г) гастроскопия;
д) УЗИ брюшной полости.
21. Обнаружив при лапаротомии геморрагический выпот в брюшной полости и бляшки жирового некроза на брюшине, вы в первую очередь подумаете:
а) о повреждении полого органа;
б) о разрыве печени;
в) о смешанной форме панкреонекроза;
г) о перфоративной язве желудка;
д) о мезентериальном тромбозе.
22. Абсолютными показаниями к операции при остром панкреатите являются:
1) наличие перитонита;
2) развитие гнойных осложнений;
3) паралитическая кишечная непроходимость;
4) нарастание лейкоцитоза;
5) появление серозного выпота в левой плевральной полости.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2; б) 2, 3; в) 1, 3; г) 1, 2, 4, 5; д) только 3.
23. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки у больного острым панкреатитом можно увидеть:
1) долевые ателектазы;
2) медиастинальную эмфизему;
3) ограничение подвижности диафрагмы;
4) левосторонний плеврит;
5) смещение средостения.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 3, 4; б) 1, 4, 5; в) 2, 4, 5; г) 3, 4; д) 1, 2, 3, 4, 5.
24. Основными направлениями патогенетической терапии острого некротического панкреатита являются:
1) снижение экзокринной функции поджелудочной железы;
2) ликвидация гиповолемии;
3) борьба с инфекцией;
4) инактивация ферментов;
5) профилактика легочных осложнений;
6) кардиальная терапия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3, 4, 5, 6; в) 1, 4, 5, 6; г) 1, 2, 4, 6; д) 1, 2, 3, 4, 6.
Ответы к тестам:
1 – д; 2 – а; 3 – в; 4 – д; 5 – в; 6 – в; 7 – в; 8 – б; 9 – д; 10 – д; 11 – в; 12 – г; 13 – д;
14 – в; 15 – в; 16 – г; 17 – г; 18 – а; 19 – д; 20 – в; 21 – в; 22 – а;23 – г; 24 – б.
Ситуационные задачи
1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около 1 года назад он перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размером 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу.
Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?
2. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 ч появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Mayo–Robson. Симптом Щеткина–Blumberg отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту).
Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?
3. У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20х109/л.
С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?
4.У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд./мин., язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Mayo–Robson. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С. Лейкоциты крови 9х109/л.
Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?
5. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено.
Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?
6. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено.
Ваш диагноз и дальнейшие действия?
7. У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд./мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед.
Поставьте диагноз. Какими специальными методами можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?
8. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд./мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена.
Ваш диагноз?
9. Больной в возрасте 27 лет жалуется на сильные боли в эпигастрии, появившиеся 2 ч назад, иррадиирующие в поясницу. Из анамнеза известно, что уже вчера вечером появилось чувство переполнения и неприятные ощущения в эпигастрии, ночью неоднократно была рвота. Объективно: повышенного питания, язык сухой, обложен, дыхание справа в нижних отделах ослаблено. Пульс 124 уд./мин., разлитая болезненность и умеренное напряжение мышц в эпигастральной области. Лейкоциты 9,8х109/л, билирубин крови 30 мкм/л. Рентгенологически свободного газа и уровней жидкости в брюшной полости нет.
Ваш диагноз?
10. Больной в возрасте 46 лет жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2 месяцев назад у него был приступ болей с рвотой, после чего боли в эпигастрии носят постоянный характер. Ночью боли усиливаются, связи с приемом пищи нет. Под левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед.
Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
Ответы на ситуационные задачи
1. Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволябт ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.
2. Предварительный диагноз: геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.
3. Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.
4. Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), назначение сандостатина.
5. У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать желчный проток через культю пузырного протока.
6. У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков.
7. У больной, страдающей желчнокаменной болезнью, развилась клиническая картина ущемленного камня большого дуоденального соска, вторичного острого панкреатита. Следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, ретроградную холангиографию путем канюляции большого дуоденального сосочка с последующей холедохолитоэкстракцией.
8. Жалобы больного, появление болей после приема алкоголя и клиническая картина заболевания дают основание думать, что у больного имеет место острый геморрагический панкреатит.
9. Данные анамнеза заболевания, клинической картины и отсутствие свободной жидкости в брюшной полости говорят в пользу острого отечного панкреатита. Показано проведение консервативной терапии с обязательным использованием ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал), сандостатина.
10. Данные анамнеза, клинической и рентгенологической картины позволяют предположить, что у больного киста поджелудочной железы. Для уточнения диагноза показано УЗИ и магнитно-резонансная томография.
