Анатомия органа зрения. Неотложные состояния в офтальмологии (стр. 31 )

Теперь допустим, что при самом тщательном обследовании никаких признаков проникающего ранения глаза не выявлено, а в анамнезе имеются чёткие указания на травму. В этой ситуации приходится решать следующую, правда уж не столь трудную, клиническую задачу: может быть имеется непроникающее ранение глазного яблока, т. е. состояние, при котором роговица или склера повреждены, но не через все слои. В данном случае осмотр надо начинать с исследования с помощью бокового освещения. Осматривать лучше сначала роговицу, затем конъюнктиву глазного яблока и склеру. При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, что выявляется искажением светового отблеска с её поверхности. Помогает также флюоресцеин, который прокрашивает деэпителизированные участки в зеленоватый цвет. Часто непроникающее ранение роговицы сопровождается внедрением инородного тела в её поверхностные или глубокие слои. Когда на роговице видно инородное тело, надо попытаться удалить его влажным "ватничком" (после закапывания дикаина). Если инородная частица с роговицы не снимается, значит она внедрилась в её ткань. Придерживая веки пальцами левой руки, можно при хорошем фокальном освещении очень осторожно попробовать снять частицу стерильной инъекционной иглой. Допустим, что роговица интактна; тогда приступают к осмотру конъюнктивы глазного яблока и склеры. Кровоизлияние под конъюнктиву, её отёчность, внедрение мелких осколков, хорошо видимых в белой склере сквозь прозрачную слизистую оболочку - вот те ориентиры, которые свидетельствуют о повреждении конъюнктивы и склеры. В заключение необходимо осмотреть слизистую верхнего века (после его выворота). Часто именно здесь, вблизи свободного края века, обнаруживается мельчайшее инородное тело, которое свободно удаляется влажным "ватничком" без предварительного закапывания дикаина. После удаления инородного тела в конъюнктивальныи мешок заложить антибактериальную мазь.

Особый интерес представляют ранения глазницы, которые нередко сочетаются с поражением глазного яблока и смежных отделов. Поэтому их диагностика включает обследование пострадавшего путем осмотра, пальпации, осторожного зондирования и рентгенографии глазничной области. Необходимо, чтобы рентгенограммы захватывали весь череп. Обязательными являются: проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование околоносовых пазух, полости рта, а также неврологического статуса. При ранениях орбиты важно установить направление хода раневого канала, т. к. оно в основном и определяет тяжесть повреждения орбиты, её содержимого и смежных органов. Необходимо определить, повреждены ли костные стенки глазницы. В пользу их перелома костей говорит ряд клинических признаков, которые представлены в табл. 2.

Симптомы повреждения глазницы и смежных органов

Симптом	Характер и локализация повреждения
Раннее кровоизлияние под кожу век (до суток)	Орбитальная гематома
Позднее (через сутки и более) кровоизлияние под кожу век в форме очков - "симптом очков"	Перелом основания черепа
резкое снижение зрительных функций	Сдавление зрительного нерва ретробульбарной гематомой, костными отломками, инородным телом. дифференцировать с проникающим ранением и контузией глазного яблока
Экзофтальм	Ретробульбарная гематома, инородное тело орбиты, смещение костного отломка
Ранний анофтальм	Расхождение или дефект орбиты
Ограничение подвижности глазно­го яблока и двоение	1. Повреждение сосудисто-нервного пучка в области верхней глазничной Щели. 2. Ущемление наружных мышц глаза в костных отломках. 3. Орбитальная гематома
Костная крепитация, симптом "ступеньки" при пальпации вдоль орбитального края	Подвижность костных отломков
Воздушная крепитация мягких тканей - эмфизема век или тканей лица	Повреждение придаточных пазух носа
Выпадение в рану жировой клетчатки	Повреждение тарзоорбитальной фасции, закрывающей вход в орбиту
Носовое кровотечение	Повреждение костей носа и придаточных пазух
Ликворрея	Перелом основания черепа
Головные боли, тошнота, рвота, возбуждение или угнетение сознания	Черепно-мозговая травма

При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможно его ущемление в костном канале, иногда сдавление выраженной ретробульбарной гематомой. Клинически это проявляется внезапной односторонней слепотой. В последующем развивается атрофия зрительного нерва. Следует отдельно назвать т. н. "синдром верхней глазничной щели". Напомним, что через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена. Понятно, что при поражении костей орбиты в этой зоне появляются: полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз; расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы; лёгкий экзофтальм вследствие ретробульбарной гематомы из-за повреждения упомянутой вены. Все такие раненые подлежат направлению на сантранспорте в отделение сочетанной травмы или в глазной, лор, стоматологический, ней­рохирургический стационар в зависимости от преобладания той или иной симптоматики. Эвакуации должно предшествовать наложение бинокулярной повязки, введение обезболивающих, а при кровотечении - кровоостанавливающих средств.

Контузии органа зрения

Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии), либо непрямым путём (при ушибе более или менее отдалённых от глаза частей тела). При первичном осмотре следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - лёгкая, средней тяжести или тяжёлая. К лёгким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отёк роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжёлых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионнзя катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки и т. д.

Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной величины. Они волнуют больных, но 8 лечении не нуждаются, т. к. постепенно рассасываются без следа. Пристального внимания заслуживают эти кровоизлияния лишь в тех случаях, когда они появляются не сразу после контузии, а спустя несколько часов или дней. Такие кровоизлияния заставляют думать о наличии повреждений черепа. Подобные больные требуют строгого покоя и срочной консультации нейрохирурга.

Воздушная крепитация при пальпаторном исследовании отёчной в зоне ушиба кожи век свидетельствует, как уже говорилось, о повреждении стенок околоносовых пазух. Это чревато заносом инфекции в глазницу и требует срочной консультации ЛОР-врача.

Иногда одновременно с подкожным кровоизлиянием наблюдается птоз в результате сопутствующего повреждения глазодвигательного нерва или разрыва мышцы, поднимающей верхнее веко.

Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением её прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается.

Контузия роговицы нередко сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки отцилиарноготела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.

Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель пилокарпина, не требует. Но такие лица должны быть осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга.

Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопро­вождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на повреждённый глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством из­лившейся крови. Больному следует назначить постельный режим с реко­мендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют ещё и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).

Особую осторожность надо соблюдать при субконъюнктивальном разрыве склеры, который возникает под действием на глаз тупой силы. Разрыв обычно располагается на месте противоудара и по лимбу (где склера наиболее тонка). Т. к. она рвётся изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего сантранспортом в лежачем положении.