Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков Томской области (стр. 4 )

Таблица 4

Возраст дебюта идиопатических эпилепсий (в годах)

Диагноз	Количество больных (абс.)	Возраст (M±σ)
РЭ	91	7,8±3,7
ДЗЭ Панайотопулоса	12	5,6±4,4
ДЗЭ Гасто	24	10,2±4,4
ЮАЭ	27	11,6±3,3
ИГСП	15	12,1±4,5
ДАЭ	42	5,4±2,1
Синдром Дузе	5	1,7±1,0
ЮМЭ	26	12,5±3,4

Примечание: РЭ – роландическая эпилепсия, ДЗЭ – доброкачественная затылочная эпилепсия, ЮАЭ – юношеская абсансная эпилепсия, ИГСП – эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами, ДАЭ – детская абсансная эпилепсия, ЮМЭ – юношеская миоклоническая эпилепсия, М – среднее значение в годах, ) σ – стандартное отклонение (в годах)

Идиопатические эпилепсии характеризуются также определённым возрастом дебюта. Самый ранний дебют отмечен при эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами (1,7±1 г.), позже других дебютировали генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом – юношеская абсансная (11,6±3,3 г.), эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (12,1±4,5 г.) и юношеская миоклоническая эпилепсия (12,5±3,4 г.) (таблица 4).

Эпилептические энцефалопатии.

Эпилептические энцефалопатии составили 5,22% случаев среди всех эпилепсий и эпилептических синдромов. Отмечено статистически значимое преобладание (р<0,05) синдрома Веста (67,39% или 3,51% случаев среди всех эпилепсий). Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна встречался в 21,74% случаев (1,13% среди всех эпилепсий); частота синдрома Леннокса-Гасто составила 8,7% (или 0,45% среди всех эпилепсий). Синдром Отахара был выявлен у одного ребенка и составил 2,17% случаев среди эпилептических энцефалопатий (таблица 5).

Таблица 5

Структура эпилептических энцефалопатий (абс., %)

Форма	Количество больных	95% доверительный интервал	% среди всех эпилепсий	95% доверительный интервал
Абс.	%
Синдром Веста	31	67,39*	53,50	81,30	3,51	2,40	4,80
Синдром Леннокса-Гасто	4	8,70	2,30	18,70	0,45	0,10	1,00
ЭЭСМ	11	21,74^	10,90	35,00	1,13	0,50	1,90
Синдром Отахара	1	2,17	0,00	8,50	0,11	0,00	0,70

Примечания: ЭЭСМ – электрический эпилептический статус в фазу медленного сна, * - статистически значимое преобладание синдрома Веста в сравнении со всеми формами (р<0,005), ^ - статистически значимое преобладание ЭЭСМ в сравнении с другими формами (р<0,005)

Среди вошедших в группу наблюдения с синдромом Веста было 14 (45,16%) мальчиков и 17 (54,84%) девочек. Заболевание дебютировало в возрасте до 5 месяцев у 20 (64,52%) пациентов и после 5 месяцев у 11 (35,48%) пациентов. Средний возраст дебюта составил 0,4±0,2 г. У большинства больных (93,55% - 29 человек) был диагностирован симптоматический синдром Веста и только у 6,45% (2 человека) - криптогенный.

Среди этиологических факторов симптоматического синдрома Веста в наблюдаемой группе детей преобладали перинатальные и постнатальные гипоксически-ишемические поражения головного мозга (65, 52%), отмечена статистически значимая разница при сравнении с другими этиологическими факторами (р<0,05). У 13,79% пациентов к развитию синдрома Веста привели перинатальные внутричерепные кровоизлияния, такой же процент случаев составили внутриутробные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная). Грубые нарушения эмбрионального развития, вызывающие эпилептогенное повреждение коры головного мозга по данным магнитно-резонансного исследования, такие как шизэнцефалия, пахигирия и микроцефалия, были выявлены у 6,90% пациентов

Нормальный неврологический статус до дебюта инфантильных спазмов отмечался у 2 детей с криптогенным синдромом Веста (100%) и у 5 (17,24%) - с симптоматической формой. В 82,76% (24 человека) случаев при симптоматическом синдроме Веста наблюдалась задержка психомоторного развития с раннего возраста, которая прогрессировала после дебюта заболевания. Среди неврологических нарушений были отмечены: мозжечковая атаксия - у 3 человек, у 3 – хореоатетоз, в 9 случаях наблюдалась гидро - и микроцефалия, в 14 – нарушение функции центрального двигательного нейрона в виде пирамидных нарушений, геми – и тетрапареза. Эти нарушения сочетались с патологией зрительного и глазодвигательных нервов в виде атрофии дисков зрительных нервов, нистагма, расходящегося и сходящегося косоглазия - у 10 больных (рисунок 1). При сравнении неврологических нарушений статистически значимой разницы не отмечено (р>0,05).

Рис.1. Неврологические нарушения при симптоматическом синдроме Веста (%)

Ядром клинической картины синдрома Веста являются эпилептические приступы в виде инфантильных спазмов, обычно приуроченные к пробуждению. У всех пациентов инфантильные спазмы группировались в кластеры от 4 до 20 спазмов сериями от 3 до 200 «кластерных атак» в сутки. Флексорные спазмы встречались у 18 (58%) больных, экстензорные – у 3 (10%), смешанные (флексорно–экстензорные) – у 10 (32%).

Электроэнцефалографическим эквивалентом инфальтильных спазмов является гипсаритмия – непрерывная генерализованная высокоамплитудная медленная и гиперсинхронная активность с острыми волнами, спайками и комплексами спайк–волна (типичная гипсаритмия). В исследуемой группе типичная (классическая) гипсаритмия была выявлена у 5 (16,12%) пациентов, из них у двоих детей с криптогенным и у троих с симптоматическим синдромом Веста. Различные виды атипичной гипсаритмии, характеризующиеся наличием локальных паттернов на фоне дизритмичной электроэнцефалограммы, а также эпизодами подавления биоэлектрической активности, наблюдались у 26 (83,88%) детей. Как видно на рисунке 2, у пациентов с атипичной гипсаритмией чаще встречались более грубые нарушения постнатального созревания нервной системы, сопровождающиеся задержкой психомоторного и речевого, а у детей с типичной гипсаритмией - психоречевого развития, но разница была статистически незначима (р=0,234).

Рис. 2. Характер задержки развития в зависимости от типа гипсаритмии (абс. цифры)

Примечания: ЗПРР – задержка психоречевого развития. ЗПМР – задержка психомоторного и речевого развития.

Современные подходы к лечению синдрома Веста состоят в комбинации постоянного приема противоэпилептических препаратов в сочетании с курсовым назначением гормональной терапии. Применялась гормонотерапия синтетическим аналогом АКТГ синактеном-депо по схеме японских исследователей [Fukuyama, 1995] в более низких дозах для уменьшения побочного эффекта. Препарат вводился из расчета 0,0125 мг/кг на инъекцию по схеме: 2 недели ежедневно, 2 недели - через день, 2 недели – 2 раза в неделю, 2 недели -1 раз в неделю. Гормонотерапию получили 13 (41,94%) пациентов. На фоне терапии препаратом синактен депо длительная ремиссия приступов наступила в 6 (46,15%) случаях (у 1 ребенка с криптогенным и у 5 с симптоматическим синдромом Веста). У 4 (30,77%) пациентов зафиксировано уменьшение частоты приступов более чем на 50% от исходной, у 3 (23,08%) - незначительное снижение числа пароксизмов. В остальных случаях применялась базовая терапия препаратами вальпроевой кислоты в дозах от 30 до 60 мг/кг/сутки с последующим присоединением топирамата (3-5 мг/кг) у 6 человек. Ремиссия достигнута у 1 (7,14%) ребёнка, у 4 (28,57%) детей отмечено значительное уменьшение частоты приступов (более чем на 50% от исходной), у 9 (64,29%) детей частота инфантильных спазмов снизилась на 25%.

При катамнестическом наблюдении в сроки от 6 месяцев до 10 лет ремиссия приступов была зафиксирована у 10 (32,26%) пациентов, у 11 (35,48%) произошла трансформация в симптоматическую фокальную эпилепсию, у 5 (16,13%) - эволюция в синдром Леннокса-Гасто. У 4 (12,9%) детей раннего возраста сохранялся синдром Веста. 1 (3,23%) ребёнок умер от сопутствующей пневмонии (таблица 6).

Ремиссия наступила у всех детей с криптогенным синдромом Веста, а среди симптоматических форм только у больных с наименее тяжелыми поражениями, наличием типичной гипсаритмии на электроэнцефалограмме и рано начатым и интенсивным лечением с применением гормонотерапии и современных антиконвульсантов, но разница в частоте исходов среди больных получавших и не получавших гормонотерапию была статистически незначима (р>0,05).

Таблица 6

Исход синдрома Веста в зависимости от лечения (абс., %)

Исход	Количество больных	АКТГ (+)	АКТГ (-)
Абс.	%	Кол-во больных абс.	%	Кол-во больных абс.	%
Ремиссия	10	32,26	6	19,35	4	12,91
Эволюция в симптоматические фокальные эпилепсии	11	35,48	1	3,22	10	32,26
Эволюция в синдром Леннокса-Гасто	5	16,13	4	12,90	1	3,23
Текущий синдром Веста	4	12,90	2	6,45	2	6,45
Смерть	1	3,23	0	0,00	1	3,23
Общий исход	31	100,00	13	41,93	18	58,07

Примечание: АКТГ (+) – больные получали гормонотерапию, АКТГ (-) – не получали гормонотерапию.