Онкогинекология (стр. 2 )

Ø  профессиональные вредности (горнорудная, нефтеперерабатывающая, угольная, табач­ная промышленность);

Предраковые процессы

Предраковые процессы включают диспластические изменения эпителиального пласта различной степени выраженности: слабая, умеренная, тяжелая.

Дисплазия - это атипия клеток среднего и базального слоя эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. По классификация Richart (1968) дисплазия обозначена как “цервикальная интраэпителиальная неоплазия” (CIN) (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN).

n  Легкая (CIN I)

n  Средняя (CIN II)

n  Тяжелая (CIN III)

Каждой степени дислазии соответствует определенная гистологическая картина. Слабая дисплазия характеризуется нормальным расположением поверхностного и промежуточного слоев. Отмечается гиперплазия и митотическая активность базальных клеток нижней трети эпителиального пласта. Атипические митозы встречаются редко.

При умеренной дисплазии изменения затрагивают около 1/2 толщины эпителия, происходит нарушение правильногог чередования этажности слоев. Количество митозов нарастает по направлению к базальной мембране, при этом верхние этажи сохраняют нормальное расположение. Могут наблюдаться явления гипер - и паракератоза.

При тяжелой дисплазии анаплазия захватывает большую часть эпителия за исключением поверхностного слоя. Резко нарастает митотическая активность.

При дисплазии нарушается созревание, дифференцировка, функциональная и митотическая активность клеточных элементов эпителиального покрова шейки матки, а также появляется анаплазия последних. При этом изменения не захватывают стромы шейки матки, а поверхностный слой эпителия, не имея признаков атипии, состоит из зрелых ороговевающих клеток. Отсутствие атипии в апикальном слое эпителия отличает дисплазию от преинвазивного рака (cr. in situ).

Диагноз дисплазии часто ставится на основании цитологического исследования мазка на онкоцитологию, однако более достоверно отражает результаты гистологического исследования биопсийного материала. Поэтому в 90-е годы ХХ века в Национальном институте рака США, расположенном в г. Бэтезда в штате Мэрилэнд, была разработана классификация, получившая название «Мэрилендская система» или классификация «Бэтезда 2001».

Согласно этой системе, которая может применяться для оценки результатов только цитологического исследования, интраэпителиальное поражение легкой степени (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion) соответствует CIN I, CIN II и CIN III объединены в одну группу, названную «изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности» (HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion). Кроме того, выделены две группы атипичных клеток: атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения(ASC-US) и атипические клетки плоского эпителия, когда нельзя исключить изменения высокой степени злокачественности (ASC-H). Мэрилендская система рекомендована ВОЗ для оценки результатов цитологического исследования.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение дисплазии зависит от степени тяжести и возраста больной. Дисплазии I - II степени (после безуспешного противовоспалительного лечения у женщин 40 - 45 лет) подлежат диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерной вапоризации. Кольпоскопический и цитологический контроль проводится раз в 3 - 6 месяцев. Снятие с учета проводится после трех отрицательных результатов цитологического исследования, но не ранее чем через 2 года.

Лечение дисплазии III степени проводится в гинекологическом отделении специализи­рованного онкологического стационара. Наиболее распространенным методом лечения является электроконизация шейки матки или петлевая эксцизия. Возможно проведение операции Штурмдорфа.

Классификация рака шейки матки

В соответствии с анатомической формой роста опухолей выделяют следующие формы роста:

Ø  экзофитную (55%)

Ø  эндофитную (35%)

Ø  смешанную (10%)

Частота лимфогенного метастазирования при экзофитных опухолях вдвое ниже, чем при смешанных и эндофитных.

Морфологическая классификация

1. Плоскоклеточный рака

а)ороговевающий

б)неороговевающий

2.Аденокарцинома

3. Низкодиффернцированная опухоль

Плоскоклеточный рак развивается в эктоцервиксе. В эндоцервиксе часто встречается аденокарцинома. Хотя во многих случаях данное подразделение условно, ввиду возможности в одной и той же опухоли различных структур

Классификация рака шейки матки -

TNM (2002) и FIGO

TNM категории	FIGO стадии	Характеристика
Тх То Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 M1	0 I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IVA IVB	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Рак шейки матки, ограниченный маткой Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически (Микрокарцинома) Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм Клинически определяемая опухоль, ограниченная шейкой или инвазия на глубину более 5,0 мм Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении Опухоль шейки с распространением на матку Без инвазии параметрия С инвазией параметрия Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища и/или приводит к гидронефрозу. Опухоль поражает нижнюю треть влагалища Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу. Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки Отдаленные метастазы

T (Tumor) – Первичная опухоль

N (Nodеs) - Регионарные лимфатические узлы

Nx - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах

Рис. Стадирование рака шейки матки (From Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the cervix.)

К начальным формам рака шейки матки относят преинвазивный рак (Tis), где опухолевый процесс ограничен лишь эпителиальным пластом, и микроинвазивный рак (IA1 стадия), который характеризуется инвазией на глубину не более 3 мм. Частота метастатического поражения лимфатических узлов зависит от глубины инвазивного роста. Так, преинвазивный рак не дает лимфогенного метастазирования, поскольку нет инвазии в строму. При глубине инвазии не более 3 мм возможность метастазирования не превышает 1,2%, тогда как при инвазии до 5 мм она наблюдается у 4-8,2 % больных. Данный факт и является основанием для выбора объема оперативного вмешательства.

Клиника рака шейки матки

1. «Немое» бессимптомное течение в 6-16% случаев

2. При клинически выраженном – кровянистые выделения различной интенсивности:

n  а) контактные кровотечения при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании

n  б) ациклические выделения – «мазня» до и после менструации (55-60%)

3. Бели: водянистые, слизисто-гнойные часто имеют зловонный запах (25-30%). Бели объясняются вскрытием межтканевых лимфатических щелей и сосудов.

4. Боли – 10-12% случаев

Диагностика рака шейки матки

n  Оценка клинических данных

n  Осмотр в зеркалах

n  Кольпоскопия (простая и расширенная)

n  Онкоцитология

n  Биопсия с гистологическим исследованием

n  Обследование на ВПЧ инфекцию методом ПЦР.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки при помощи оптического прибора – кольпоскопа – бинокулярной лупы с увеличением в 5-40 раз (в основном 8-12 кратное).

Простая кольпоскопия

Осмотр шейки матки без обработки специальными растворами. Шейка матки осматривается по часовой стрелке, визуально оценивается цвет и рельеф слизистой, граница плоского цилиндрического эпителия, состояние сосудов.

Расширенная кольпоскопия

В ходе расширенной кольпоскопии определяется реакция эпителия на обработку химическими веществами, красителями или производится осмотр при освещении монохром­ным светом. Чаще всего используются 3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя (проба Шиллера). Под действием уксусной кислоты происходит кратковременный отек эпителия, сокращение подэпителиальных сосудов, коагуляция слизи и крови, что позволяет разграничить доброкачественные изменения от подозрительных на рак. При проведении пробы Шиллера нор­мальный плоский многослойный эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет. Неокра­шенные участки указывают на зоны измененного эпителия. При необходимости из таких участков возможно взятие прицельной биопсии и проведение гистологического иссле­дования.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый метод получения изображения внутренней микроструктуры биотканей в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким уровнем разрешения. ОКТ слизистой оболочки шейки матки проводят в ходе стандартного гинекологического осмотра. Оптический зонд томографа под контролем кольпоскопа подводят непосредственно к поверхности слизистой шейки матки.

Мазок на онкоцитологию считается скрининговым. Несмотря на невысокую чувствительность, он позволяет существенно сократить заболеваемость раком шейки матки. При получении патологического мазка необходимо проведение биопсии и гистологического исследования для постановки окончательного диагноза.