Онкогинекология (стр. 6 )

Андробластома (опухоль Сертоли — Лейдига) относится к гормонально активным опухолям с омужествляющим (вирилизирующим) эффектом. Андробластома встречается реже других стромальных опухолей и поражает преимущественно молодых женщин 25-30 лет и детей. Гипандробластома — редкая опухоль, в которой представлены структуры андробластомы и гранулезоклеточной опухоли.

Относительная редкость этих опухолей, широкая вариация гистологических структур и отсутствие четких гистологических критериев определения степени злокачественности ОСПТ яичников объясняют непредсказуемость клинического течения этих заболеваний, особенно у детей и женщин репродуктивного возраста.

Липидноклеточные опухоли относятся к разряду казуистики. Гистогенез этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально активными с вирилизирующим эффектом.

К герминогенно-клеточным опухолям яичника относятся 17 типов новообразований, развивающихся из целомического эпителия. Частота герминогенных опухолей не превышает 5% среди злокачественных опухолей яичников. Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на три большие группы: доброкачественные, преимущественно представленные зрелыми тератомами; злокачественные (не зрелая тератома) и первоначально злокачественные герминогенные опухоли. Дермоидные кисты, составляющие 25 – 30 % всех доброкачественных опухолей яичников, чаще выявляются у молодых женщин, но могут поражать детей и пожилых женщин.

Гонадобластома гормонально активна, относится к редким опухолям, сочетается с дисгерминомой. Встречается в детском и юношеском возрасте. Гонадобластомы относят к злокачественным опухолям ввиду возможного раннего метастазирования.

Мезотелиальные опухоли по гистологической картине имеют строение фибромы, богатой клеточными элементами, поэтому ее называют фиброзная мезотелиома, встречается редко. Точный диагноз можно поставить при помощи иммуногистохимического типирования с использованием моноклональных антител, а также метода культуры тканей.

К опухолям неясного генеза и смешанным опухолям относят: мелкоклеточный рак - рак с веретенообразными, полигональными клетками, характеризующийся бурным течением и ранним метастазированием; миксома - доброкачественная желатинообразная опухоль соединительной ткани, встречается крайне редко.

Метастатические опухоли составляют 20% от всех злокачественных новообразований яичников, чаще встречаются метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта, молочной железы, эндометрия. Наибольшее клиническое значение имеет метастатическая опухоль Крукенберга (80-88%) (Krukenberg Tumour) – быстро развивающееся злокачественное новообразование, поражающее один или (в 70–90% случаев) оба яичника. Данная опухоль является вторичным образованием; первичная опухоль обычно развивается в желудке или кишечнике. По клиническим проявлениям она сходна с первичным раком яичника.

К опухолевидным процессам относятся: фолликулярная киста яичника и киста желтого тела, параовариальная киста, эндометриоз яичника, множественные фолликулярные кисты яичников, или поликистозные яичники; оофорит, который часто сочетается с воспалением маточной трубы и сопровождается формированием опухолевидного конгломерата – тубоовариального образования. Другие опухолевидные процессы яичников – гиперплазия стромы и гипертекоз, массивный отек – встречаются редко. В таких образованиях отсутствует истинный бластоматозный рост. Частота встречаемости опухолевидных процессов яичников среди объемных образований яичников от 17,0% до 70,9%

Стадии рака яичников

Классификация применима для всех форм злокачественных новообразований, поэтому должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее максимально точно выделить тип злокачественной опухоли яичников. Оценку стадии осуществляют по системам TNM и FIGO.

TNM	FIGO	Характеристика
Т1	I	Опухоль ограничена яичниками.
T2	II	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз.
T3 и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатиче­ских узлах.
Т3 и/или N1 M1	IV	Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы).

Клиническая картина

На ранних стадиях патогномоничные симптомы отсутствуют. Успех проводимого лечения зависит от ранней диагностики заболевания. Однако в связи с бессимптомностью течения процесса в 70-80% случаев выявляют распространённые (III—IV стадия) злокачественные опухоли яичников.

Субъективные симптомы

o  Симптомы общего характера: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, понижение аппетита, сухость во рту, утомляемость, субфебрильная температура,

o  Нарушение функции ЖКТ: чувство быст­рого насыщения пищей, тошнота, изжога, вздутие живота, тяжесть в животе, увеличение объе­ма, появление запоров

o  Нарушение функции органов мочевыделительной системы: учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи

Объективные симптомы

o  Боли внизу живота встречаются у 60% пациенток (характер периодически возникающих болей от слабых до «острого живота»), чаще у женщин молодого возраста (в 22% случаев);

o  Увеличение живота в объеме (за счет опухоли, асцита);

o  Нарушение менструального цикла в виде мено - и метроррагий, позднее или раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выде­лений в менопаузе (что чаще бывает при гормонально-активных опухолях яичников, например, при опухолях стромы полового тяжа у 71,4% больных, что тре­бует проведения дифференциальной диагностики между раком матки и опухолью яичника).

На поздних стадиях появляется триада Мейгса — гидроторакс, асцит, анемия

Методы диагностики опухолей яичников

, , 2000

Стадирование злокачественных опухолей яичников

Первый этап (для выявления и точной характеристики опухоли):

o  Гинекологический осмотр в обязательном порядке, включающий бимануальное ректовагинальное исследование с цитологическим контролем состояния шейки матки и эндометрия.

o  Цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища (при условии соблюдения правил абластики).

o  УЗИ абдоминальное (чувствительность 62—100%) и трансвагинальное (чувствительность 100%, специфичность 97%) с использованием цветной допплерометрии или КТ

o  Исследование уровня опухолевых маркеров:

— на эпителиальные злокачественные опухоли яичников — СА 125:

СА 72-4 и СА 19-9 — на муцинозные;

— на герминогенные — (ХГЧ, а-фетопротеин);

— на гранулёзоклеточные — ингибин.

Опухолевые маркеры у гинекологических больных определяют не только с целью дифференциальной диагностики опухолей яичников, но и оценки эффективности оперативного лечения и последующего мониторинга.

o  Лапароскопия для детальной визуальной оценки брюшины и органов брюшной полости. При этом получают материал для морфологического исследования жидкость из брюшной полости, биоптаты яичников и брюшины

o  Обследование органов ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое).

Второй этап (для более точной оценки распространенности процесса, наличия метастазов):

o  Компьютерная и магниторезонансная томография

o  Рентгенографию органов грудной клетки;

o  Цистоскопия,

o  Внутривенная урография

o  сцинтиграфия костей скелета

Исследования второго этапа выполняются по дополнительным показаниям.

Лечение рака яичников

Основным методом лечения рака яичников является хирургический. Объем оперативного вмешательства оп­ределяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной.

Со стадии IB проводится комбинация хирургического лечения и химиотерапии (комбинированный метод).

o  Хирургическое лечение:

Типичная операция - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника.

У желающих сохранить детородную функцию женщин с I стадией заболевания и благоприятной гистологической формой (кроме светлоклеточного рака и злокачественных опухолей яичников G3—4) допустимо выполнение односторонней сальпингоофорэктомии с обязательной клиновидной резекцией противоположного яичника без существенного увеличения риска рецидивирования.

Циторедуктивные операции- это хирургическое вмешательство, проводимое при распространенном опухолевом процессе, основной целью которого является удаление максимального объема опухолевых масс с резекцией кишки, мочевого пузыря (III, IV стадии).

o  Химиотерапия (цисплатин, карбоплатин, циклофосфан, таксол) 6-8 курсов. Рак яичников – высокозлокачественная опухоль с наклонностью к диссеминации на начальных стадиях, поэтому при наличии показаний химиотерапию надо начинать как можно скорее. Химиотерапию можно использовать в качестве компонента комбинированного лечения при всех стадиях и в самостоятельном плане при распространенных формах (IV стадия).

Лечение высокоактивными цитостатическими агентами сопровождается различными клиническими проявлениями токсичности. В основном это гематологические нарушения, нефро - и нейротоксичность.

Эффективность химиотерапии зависит от соблюдения доз препаратов и интервалов их введения. Патогенетический подход в лечении гематологической токсичности — использование эритропоэтинов и гранулоцитарно-колониестимулируюших факторов. Для профилактики нефротоксичности — пре - и постгипергидратация.