Онкогинекология (стр. 1 )

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Онкогинекология

Учебное пособие для студентов

КАЗАНЬ 2011

БКК 55.694.71я73

УДК 618.1-006(о75.8)

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составитель:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 д. м.н.

Рецензенты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА д. м.н.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМА к. м.н.

Онкогинекология. Учебное пособие для студентов / – Казань, КГМУ, 2011.- 41 с.

Учебное пособие посвящено вопросам патогенеза, диагностики, лечения, прогноза и профилактики злокачественных новообразований половых органов у женщин в рамках учебной программы для студентов медицинских ВУЗов.

Пособие рекомендуется студентам педиатрического, медико-профилактического факультетов и высшего сестринского образования.

ã Казанский государственный медицинский университет, 2011

Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания медиков всего мира из-за постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и малоутешительных результатов лечения. Вместе с тем фатальность рака сильно преувеличена. Многие из них относительно длительное время сохраняют локальное и локорегиональное распространение, что позволяет при их своевременной диагностике добиться хороших результатов лечения. При I-II стадии злокачественного процесса показатель безрецидивной выживаемости составляет 80-90%, тогда как при запущенных формах – 5-15%. К сожалению, в России ежегодно более половины больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли относят к инкурабельным, поэтому применяемое калечащее, сложное и дорогостоящее лечение оказывается неэффективным. Среди прочих объективных и субъективных причин немаловажное значение имеет подготовка студентов медицинских ВУЗов по онкологии и формирование у них онкологической настороженности. Именно на решение указанных задач направлено данное учебное пособие.

Онкологическая гинекология – быстро развивающаяся клиническая дисциплина. Эволюция взглядов на профилактику, диагностику и лечение гинекологического рака обусловлена меняющимися представлениями об этиологии, патогенезе, биологических свойствах опухоли и клиническом течении заболевания. Однако есть понятия, общие для всех онкологических заболеваний.

Стадия злокачественного роста — важное понятие, отражающее конкретную распространённость процесса и степень злокачественности (агрессивности) опухоли.

Определение стадии новообразования включает оценку первичной опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов в соответствии с международной классификацией TNM.

Система TNM принята Международным противораковым союзом (5-е издание в 1997 г.)

ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ КЛАССИФИКАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИЙ ПО СИСТЕМЕ TNM

1.  Определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего необходима объективная оценка распространённости поражения. Схема классификации должна охватывать все атрибуты опухоли, определяющие её биологические особенности, возникновение, темп и характер роста, взаимоотношение с организмом.

2.  Деление опухолей на группы по стадиям основано на предположении, что опухоли данного органа (ткани) одинакового размера и гистологического строения, обладают схожим типом и характером роста. Размер первичной опухоли без лечения (T) прогрессивно увеличивается и, в определённый момент, происходит вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов (N) и/или развитие отдалённых метастазов (M).

3.  Клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей могут оказывать существенную роль:

Ø  в планировании первичного и при необходимости, адъювантного лечения

Ø  в определении прогноза

Ø  в оценке результатов лечения

Ø  в обмене информацией между медицинскими центрами

Ø  способствовать дальнейшему изучению онкологических заболеваний.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ TNM

Классификация TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на учёте 3 категорий:

Ø  Т — распространение первичной опухоли;

Ø  N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (а также степень их поражения);

Ø  М — отсутствие или наличие отдалённых метастазов.

Выделение подкатегорий, обозначаемых цифрами, характеризует прогрессию опухолевого процесса:

Ø  T0, T1, T2, T3, T4;

Ø  N0, N1, N2, N3;

Ø  М0, M1.

В результате достигнута краткость обозначения анатомической распространённости опухолевого

процесса.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА, ПРИМЕНИМЫЕ ДЛЯ ОПУХОЛЕЙ ВСЕХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ:

1.  Должно быть морфологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то случай описывают отдельно

2.  Клиническая классификация (cTNM, либо TNM без префиксов) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения.

3.  Установление клинической стадии определяет выбор метода первичного лечения

4.  Морфологическая классификация (pTNM) основана на данных, полученных в результате клинического обследования до начала специального лечения и дополненная (либо модифицированная) в результате хирургического удаления и/или биопсии.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно в зоне перехода многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки в однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала (зона переходного эпителия).

Рак шейки матки — одно из редких злокачественных новообразований, развитие которого можно предупредить. В большинстве случаев рак шейки матки возникает на фоне длительно существующих предраковых процессов, которые достаточно легко выявить при скрининговых обследованиях населения, при этом существуют эффективные методы их лечения. Рак может возникать как на влагалищной порции, так и в канале шейки матки.

Эпидемиология

n  В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место после рака эндометрия.

n  Белые женщины болеют реже, чем африканские. Самая же низкая заболеваемость у азиатских женщин.

n  За последние 40 лет смертность от рака шейки матки снизилась на 50% благодаря ранней диагностике и лечению. Тем не менее по данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется около 500 000 заболевших РШМ.

n  Пик заболеваемости приходится на период мено - и/или перименопаузы.

Этиология и патогенез

В последние годы главной проблемой вирусного канцерогенеза шейки матки стала папилломовирусная инфекция (ВПЧ). В развитых странах ВПЧ расценивают как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путём.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов вирусов папилломы человека. Выделяют вирусы низкого онкологического риска (6, 11, 40, 42-44, 61), среднего риска (30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58), высокого риска (16, 18, 31, 33).

Вирус «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95—100% неинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Инфекция, вызываемая онкогенными вирусами ВПЧ, встречается чаще всего у молодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25-30%. Инфекция, вызываемая ВПЧ, независимо от возбудителя, в большинстве случаев кратковременная и проходит самостоятельно. Только у небольшого числа больных она становится персистирующей в результате включения вирусных частиц в ДНК клеток и еще у меньшего развивается предрак и рак шейки матки (рис.1). Развитие инвазивного рака из предраковых заболеваний занимает обычно 10-20 лет. Пик заболеваемости цервикальным раком наблюдается у женщин 40-49 лет.

Рис.1 Возникновение и развитие рака шейки матки

Инфекция ВПЧ является необходимым, но недостаточным условием для возникновения рака шейки матки. Развитию могут способствовать индивидуальные особенности организма женщины, а также поведенческие факторы и факторы окружающей среды

Факторы риска рака шейки матки

Ø  раннее менархе (до 12 лет);

Ø  ранее начало половой жизни (до 16 лет);

Ø  наличие большого числа половых партнеров;

Ø  частая смена половых партнеров;

Ø  наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (особенно папилломавирусной или герпетической (ВПГ-2) в анамнезе у женщины или полового партнера);

Ø  иммунодефицитные состояния.

Ø  курение (активное или пассивное);

Ø  ранние (до 20 лет) или поздние (старше 45 лет) роды; " ранняя менопауза (45 лет);

Ø  большое число абортов в анамнезе;

Ø  наличие фоновых заболеваний шейки матки в анамнезе;

Ø  недостаточное питание (дефицит витаминов А, Е, фолиевой кислоты);