Онкогинекология (стр. 5 )

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое сканирование с ЦДК, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.

Лечение рака тела матки

Цели лечения

Ø  устранение опухоли.

Ø  предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса.

При выборе лечения необходимо учитывать состояние больной, возраст, тяжесть экстрагенитальных заболеваний, стадию злокачественного процесса, патогенетический вариант.

Хирургический метод

Ø  простая экстирпация матки с придатками

Ø  расширенная экстирпация матки

Ø  простая экстирпация матки с придатками в сочетании с тазовой лимфааденктомией

Лучевое лечение

Ø  предоперационное (внутриполостное) и послеоперационное облучение

Ø  дистационное облучение

Ø  лучевая кастрация

Лекарственная терапия

Ø  гормонотерапия синтетическими прогестинами (17-ОПК, МПА)

Хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном и комплексном лечении. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «аблация» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3–4 мм и более.

Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии. Обычно проводится после оперативного вмешательства. Возможно применение лучевой терапии как самостоятельного метода у неоперабельных больных при тяжелой экстрагенитальной патологии, распространенном раке III стадии.

С применением синтетических прогестинов появилась возможность патогенетической терапии рака. Доказана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и увеличение длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является компонентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и/или лучевым воздействием. Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при:

I стадии - 86-98%

II стадии - 70-71%

III стадии - 32,1%

IV стадии - 5,3%

РАК ЯИЧНИКОВ

Эпидемиология

Рак яичников (РЯ) является одним из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, встречается в 17-25% всех зло­качественных новообразований женских половых органов и занимает 3 место в структуре онкогинекологических заболеваний. В последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии. Злокачественные опухоли яичников наиболее распространены в индустриально развитых странах. В США 1% женщин умирает от этой опухоли. Исключение составляет Япония, где показатели заболеваемости самые низкие в мире.

Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. В этой связи у большинства пациенток к моменту диагностики заболевание имеет распространенную стадию. Ежегодная смертность составляет около 50% от всех злокачественных новообразований внутренних гениталий.

Этиология и патогенез

Этиология рака яичников, как и многих других онкологических заболеваний, выяснена недостаточно.

o  В 1972 году появилась теория непрерывной овуляции, согласно которой эпителий яичников не выдерживает многолетней постоянной работы без физиологического отдыха, что приводит к травматизации, а затем и к неоплазии.

o  Другой теорией этиопатогенеза рака яичников является дисгормональная, согласно которой постоянная гиперстимуляция клеток яичников гонадотропными гормонами гипофиза приводит к их повреждению и малигнизации.

o  Приблизительно от 5 до -10% случаев рака яичников имеют наследственный характер («семейный рак яичников»). Наиболее важным фактором риска является наличие данного заболевания у родственников первой линии мать, дочь или сестра. Выделяют три формы семейного рака — собственно рак яичников, рак яичников в сочетании с раком молочной железы и рак яичников в сочетании с колоректальным раком (синдром Линча). При выявлении мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 риск развития рака яичников повышается от 16 до 60%.

Факторы риска рака яичников

o  отсутствие беременностей, родов;

o  применение заместительной гормонотерапии;

o  гормональное медикаментозное лечение бесплодия;

o  наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье);

o  внешние факторы (порошок талька)

Факторы, снижающие риск развития рака яичников

Ø  применение оральных эстроген-гестагеновых контрацептивов;

Ø  увеличение количества беременностей, заканчивающиеся родами;

Ø  длительная лактация;

Ø  ранняя менопуза

Варианты развития рака яичников

1.  Первичный - опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет солидное строение и составляет 4% всех злокачественных опухолей яичников;

2.  Вторичный - развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах;

3.  Метастатический - из опухолей желудочно-кишечного тракта (50%), из новообразований молочных желез (30%), из опухолей внутренних половых органов (20%).

Гистологическая классификация ВОЗ (1996)

I. Эпителиальные опухоли: серозные; муцинозные; эндометриоидные; светлоклеточные; опухоли Бреннера; смешанные; недифференцированные опухоли; неклассифицированные эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа: гранулезоклеточные; андробластомы; гинандробластомы; неклассифицированные опухоли.

III. Липоидноклеточные опухоли.

IV. Герминогенные: дисгерминома; опухоль эндодермального синуса; полиэмбриомы; тератомы; хориокарциномы; эмбриональные карциномы; смешанные опухоли.

V. Гонадобластомы.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников,

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Метастатические опухоли.

IX. Опухоли неясного генеза.

X. Опухоли сети яичника.

XI. Опухолевидные состояния.

Классификацию по степени дифференцировки производят в соответствии с количеством недифференцированных клеток в опухоли.

Степени дифференцировки опухоли яичника

Ø  высокодифференцированные новообразования (G1 – 0-25%)

Ø  умеренно дифференцированные (G2 – 26-50%)

Ø  низкодифференцированные (G3 – 51-75%)

Ø  недифференцированные (G4 – 76-100%)

К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные, плоскоклеточные, смешанные эпителиальные и недифференцированные опухоли. Среди эпителиальных новообразований яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных. Все эти опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными.

При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны. Доброкачественные эпителиальные опухоли имеют вид кистозных гладкостенных образований (цистаденомы), содержимое которых определяется гистотипом. Размеры кист, особенно муцинозных, достигают иногда больших размеров - более 20-30 см в диаметре. Возраст пациенток может быть различный, чаще в возрасте от 30 до 40 лет. В 20% случаев они бывают двусторонними, достигая больших размеров

При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности) отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь значимого прогностического значения по сравнению со степенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий заболевания. Опухоли стромы полового тяжа (ОСПТ) яичников составляют приблизительно 3-6% всех опухолей яичников, встречаются во всех возрастных группах - от детского до пожилого возраста. Из них наиболее часто встречаются гранулезоклеточные (17,2%), текома (5,2%), андробластома (1,7%).

Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к гормонально активным, встречаются сравнительно редко, источником развития этих опухолей является, вероятно, гранулеза примордиальных фолликулов яичника.

Текома относится к группе эстроген продуцирующих новообразований, стромальная опухоль с большим содержанием липидов, состоит из клеток, напоминающих текаклетки внутренней оболочки фолликулов. Встречаются в любом возрасте, 65-84% больных находятся в пре - и постменопаузальном периоде.

Фиброма не обладает гормональной активностью — доброкачественная опухоль, состоящая из фибробластов с различной степенью зрелости, продуцирующих большое количество коллагена. Поражает преимущественно женщин пожилого возраста.