Онкогинекология (стр. 7 )

Пятилетняя выживаемость

I стадия - 57,4-70%,

II стадия – 37,5-52,2%,

III стадия – 10,8%,

IV стадия – 4,6%

Профилактика

Первичную профилактику не проводят. Вторичная профилактика основана на своевременной диагностике и лечении гормональных нарушений, патологии яичников в пожилом возрасте. В некоторых случаях может быть поставлен вопрос о скрининге и профилактической овариоэктомии при выявлении BRCA1 и BRCA2.

Трофобластическая болезнь

Эпидемиология

Трофобластическая болезнь (ТБ) относят к редким заболеваниям. Частота ТБ различна в разных регионах. В Азии она составляет 2 на 1000 родов, в Европе и Северной Америке — 0,6 на 1000 родов. Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев, поражая женщин преимущественно репродуктивного возраста.

Патогенез

Трофобластическая болезнь возникает во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах. Патогенез изучен недостаточно, возможную роль играют:

o  Дефицит белка в пище, что приводит к дефекту генов в хромосомах оплодотворенной яйцеклетки

o  Вирусная трансформация трофобласта (отмечена повышенная заболеваемость ПЗ во время эпидемии азиатского гриппа)

o  Иммунологические факторы (оплодотворенная яйцеклетка, а затем и плод являются трансплантантами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ),

o  возраст женщины (молодые или пожилые),

o  Частые беременности и роды.

o  Многоплодная беременность

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (ВОЗ, 2000)

o  Пузырный занос (ПЗ)
а) Полный пузырный занос
б) Частичный пузырный занос

o  Инвазивный (деструирующий) пузырный занос

o  Хориокарцинома

o  Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ)

Пузырный занос

Наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей). ПЗ локализуется в матке, реже – в маточной трубе, чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения – 100%.

Патоморфология ПЗ

o  Неполная форма ПЗ характеризуется наличием плода (который, как правило, погибает), отеком и увеличением ворсинок хориона, гиперплазией синцитиотрофобласта.

o  Полная форма ПЗ — отсутствием плода, отеком и увеличением плацентарных ворсинок, имеющих вид пузырьков, наполненных жидкостью и гиперплазией обоих слоев трофобласта — хорио - и синцитиотофобласта

Клинические проявления и диагностика

o  Неоднократно повторяющиеся малыми порциями кровянистые выделения из половых путей, иногда в них, обнаруживаются пузырьки пузырного заноса.

o  Признаки гестоза беременных. Отеки, протеинурия и гипертензия при ПЗ появляются с ранних сроков беременности.

o  Несоответствие величины матки сроку беременности (размеры матки превышают нормальные для этого срока).

o  Отсутствие достоверных признаков беременности: плод не определяется при помощи ощупывания, ультразвукового исследования, сердцебиение плода не выслушивается и не регистрируется при аппаратном исследование. Возможно определение кистозных изменений хориона при УЗИ.

o  Резкое повышение уровня гормона беременности хорионического гонадотропина в моче и крови. Уровень этого гормона в несколько раз выше, чем при нормальной беременности.

o  Нередко развиваются двусторонние кисты яичников.

Тактика врача при пузырном заносе

o  вакуум-эвакуация пузырного заноса

o  гистологическое исследование материала;

o  в последующем – тщательный мониторинг в течение 1 года.

o  в течение 2 лет после удаления ПЗ рекомендуется контрацепция гормональными контрацептивами или барьерными методами. Беременность возможна не ранее 2 лет после излечения

Мониторинг после удаления пузырного заноса

o  еженедельное исследование сывороточного уровня бета–ХГ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем ежемесячно в течение 6 месяцев, далее - 1 раз в 2 месяца в течение следующих 6 месяцев;

o  УЗИ органов малого таза через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;

o  рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ;

o  обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.

В 15-20% случаев пузырный занос может переходить в злокачественную форму трофобластической болезни. Плато или повышение уровня ХГ в течение первых 3 недель является показанием для обследования на наличие злокачественных форм.

Химиотерапия после удаления ПЗ при постоянном снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится

Трофобластические новообразования

o  Инвазивный (деструирующий) пузырный занос (ИПЗ)

o  Хориокарцинома (ХК)

o  Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ)

В 50% случаев опухолевая трансформация имеет место после ПЗ (20%- после полного ПЗ, 5% - после частичного ПЗ), в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% - после аборта и эктопической беременности. С увеличением числа беременностей риск развития трофобластических опухолей возрастает.

Особенности трофобластических опухолей

o  Трофобластические опухоли (ТО) составляют 1% от всех злокачественных новообразований женских половых органов,

o  ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым метастазированием

o  Высокая частота излечения с помощью противоопухолевой лекарственной терапии даже при наличии отдаленных метастазов.

o  Правильное и своевременное противоопухолевое лечение позволяет в настоящее время достичь высокой (более 90%) выживаемости

Патоморфология ИПЗ

Деструирующий пузырный занос характеризуется прорастанием всей толщи миометрия, параметрия и прилежащих тканей аномально пролиферирующим трофобластом. Имеет место глубокая инвазия клеток хориального эпителия стенок сосудов. Латентный период составляет до 6 месяцев.

Патоморфология ХК

Хорионкарцинома растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца, напоминая по внешнему виду гематому. При микроскопии содержит элементы трофобласта. Основное отличие – отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, отсутствие соединительнотканной стромы. Латентный период до 9 лет.

Патоморфология ТОПЛ

Эта опухоль плацентарной площадки развивается из трофобласта и

состоит, главным образом, из элементов интерстициального цитотро-

фобласта, чем отличается от хориокарциномы, возникающей из тро-

фобласта ворсин плаценты. Опухоль может обладать как низкой, так

и высокой злокачественностью, характерно отсутствие существенного

увеличения концентрации хорионического гонадотропина в сыворот-

ке крови.

Классификация трофобластических новообразований (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000).

Стадия	Локализация новообразования
I	Болезнь ограничена маткой
II	Новообразование распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III	Метастазы в легких в сочетании или без поражения половых органов
IV	Другие метастазы

Клиническая картина

o  Характерны кровяные выделения из половых путей во время беременности, после родов, аборта, после удаления пузырного заноса. Профузное маточное кровотечение при ХК возникает у 88,5% пациенток. Наряду с кровяными выделениями при ХК возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей, связанные с распадом опухоли в матке или метастазов во влагиалище. В результате разрушения стенки матки растущей опухолью возможна перфорация матки, которая дает картину внутрибрюшного кровотечения.

o  Боли внизу живота и в пояснице связаны с прорастанием опухолью стенки матки с развитием картины угрожающего разрыва или разрыва матки. В некоторых случаях боли внизу живота могут быть связаны с перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника.

o  При метастазах в лёгких возникают кашель с мокротой (иногда последняя содержит примесь крови) и боли в грудной клетке, в головном мозге — головные боли, гемиплегия и другие неврологические симптомы, в органах ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе и желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика

Ранняя диагностика хориокарциномы основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания, исследовании концентрации ХГЧ в крови и данных УЗИ

o  Характерный признак заболевания — цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки при осмотре в зеркалах

o  При бимануальном гинекологическом исследовании обнаруживают размягчённость матки, некоторое увеличение её размеров, болезненность при пальпации, иногда обнаруживают текалютеиновые кисты яичников

o  Определение сывороточного уровня бета–ХГ (концентрация > 100 тыс МЕ/л, повышение после 12 нед). Кроме этого, целесообразно оценить динамику другого гормона беременности – альфа–фетопротеина (АФП), уровень которого в норме с 11 нед. начинает прогрессивно увеличиваться. Если уровень ХГ повышается после 11 нед. беременности, и при этом отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении трофобластической болезни. При этом концентрация ХГ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.

o  УЗИ, ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ). УЗИ позволяет уточнить клинический диагноз, определить локализацию опухоли в матке и её отношение к оболочкам матки, установить размеры и структуру опухолевого узла, выявить особенности сосудистого русла матки, состояние придатков матки и сосудов малого таза. Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных трофобластических поражений матки составляет 90,7%, специфичность — 73,2%. Современная УЗКТ, выполненная трансвагинальным высокочастотным датчиком, позволяет выявить первичную опухоль матки от 0,4 см в диаметре. УЗИ также используют для контроля динамики заболевания, что имеет большое значение для своевременной коррекции лечения и профилактики рецидивов. Основной критерий полного терапевтического эффекта при трофобластической болезни — нормализация ультразвуковой картины, а также отсутствие динамики остаточных изменений в области определяемой ранее трофобластической опухоли (рубец, варикозное расширение вен) в течение 2—3 мес.