Сердечная недостаточность (стр. 2 )

3) Нитраты — преимущественно венозные вазодилататоры, их назначают для устранения венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. Нитраты оказывают благотворное действие при ишемии миокарда, снижая диастолическое давление в левом желудочке и расширяя коронарные артерии.. Нитраты дают быстрый эффект, но из-за привыкания он часто бывает кратковременным. У больных со сниженной преднагрузкой нитраты могут вызвать артериальную гипотонию.

4) Гидралазин — артериолярный вазодилататор — снижает постнагрузку путем прямого сосудорасширяющего действия. Он особенно эффективен при клапанной недостаточности. В сочетании с нитратами гидралазин снижает смертность при сердечной недостаточности.

Нередко гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию и повышение потребления кислорода миокардом, поэтому при ИБС его следует назначать с осторожностью.

При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства — нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост-и преднагрузку на сердце). Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды.

При хронической сердечной недостаточности применяют изо-сорбида динитрат, изосорбида мононитрат, сходные по дей­ствию с нитроглицерином. 5) Адреноблокаторы устраняют некоторые последствия рефлекторного повышения симпатического тонуса, характерного для сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы препятствуют нежелательному действию хронической адренергической стимуляции на сердце (повреждающему действию на кардиомиоциты, снижению числа бета-адренорецепторов в сердце), характерной для сердечной недостаточности.

Некоторые бета-адреноблокаторы обладают свойствами бета2-адреностимуляторов (внутренняя симпатомиметическая активность) и вызывают расширение периферических артерий, что компенсирует их отрицательное инотропное действие.

Показано, что прием бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка и повышению переносимости физической нагрузки; обычно заметное улучшение гемодинамики наступает лишь через 2—3 мес после начала лечения, но сохраняется надолго. Лечение бета-адреноблокаторами следует начинать осторожно и с малых доз, поскольку у некоторых больных они могут вызвать ухудшение.

i)  Карведилол — неселективный бета-адреноблокатор, блокирующий также альфа1-адренорецепторы и обладающий антиоксидантными свойствами.

ii)  ii) Бисопролол — бета1-адреноблокатор, он улучшает переносимость физической нагрузки при сердечной недостаточности.

iii)  iii) Метопролол — бета1-адреноблокатор, при дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, он улучшает переносимость физической нагрузки, но не влияет на выживаемость (Lancet 342:1441, 1993). Начальная доза — 12,5—2,5 мг/сут внутрь в несколько приемов (существуют препараты длительного действия, которые принимают 1 раз в сутки).

iv)  6) Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием и улучшают диастолическую функцию левого желудочка. Антагонисты кальция широко используют при ИБС. Однако сосудорасширяющее действие некоторых антагонистов кальция первого поколения (дилтиазем и верапамил) нивелируется их отрицательным инотропным действием, что может усугубить дисфункцию левого желудочка.

б. Вазодилататоры в/в вводят только при тяжелой\острой сердечной недостаточности и тем, кто не может принимать препараты внутрь. Обычно при этом следят за центральной гемодинамикой, чтобы не допустить нарушений гемодинамики и оценить эффективность лечения. Начинают с малых доз, затем их постепенно увеличивают. Отменяют препараты тоже постепенно, чтобы не возникло рикошетной вазоконстрикции.

1) Нитроглицерин — венозный и в некоторой степени артериолярный вазодилататор. Он уменьшает венозный застой в большом и малом круге кровообращения, расширяет коронарные артерии. Нитроглицерин — основной вазодилататор в лечении сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии

2) Нитропруссид натрия — прямой артериолярный вазодилататор, на вены он действует гораздо слабее. Нитропруссид натрия снижает главным образом посленагрузку, поэтому он особенно эффективен при артериальной гипертонии и при тяжелой митральной недостаточности.

При ИБС применять его надо с большой осторожностью, так как он может вызвать выраженное перераспределение коронарного кровотока и ишемию миокарда. При почечной недостаточности концентрация тиоцианата может быстро достичь токсического уровня (> 10 мг%), поэтому необходимо следить за содержанием тиоцианата в крови. Интоксикация тиоцианатом проявляется тошнотой, парестезией, шумом в ушах и спутанностью сознания (см. гл. 4, п. VI. Ж.1). Редкий побочный эффект нитропруссида натрия — метгемоглобинемия.

3) Эналаприлат — активный метаболит эналаприла, недавно он был получен в качестве самостоятельного препарата для в/в введения. Он начинает действовать и выводится быстрее, чем эналаприл. В/в введение 0,625 мг эналаприлата каждые 6 ч по эффективности соответствует приему эналаприла внутрь в дозе 2,5 мг/сут.

3. Сердечные гликозиды - вещества растительного происхожде­ния; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой — дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид напер­стянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды стро­фанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATФaзy (конкурируют с ионами К+ за места связывания Na+,K+- ATФaзы) . Na+,K+-ATФaзa способствует транс­порту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердеч­ных гликозидов в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К+ снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na+ препятствует вы­ходу из клетки ионов Са2+ (нарушается обмен внеклеточного Na+ на внутриклеточный Са2+). Увеличивается выход Са2+; уровень Са2+ в цитоплазме повышает­ся. Ионы Са2+ связываются с тропонином С, который входит в состав тропонин-тропомиозинового комплекса и в результате повышается сердечный выброс.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное дей­ствие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повы­шается влияние парасимпатики, т. е. тормозное влияние на авто­матизм синоатриального узла.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К+ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоря­ется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na+, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К+. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усилива­ют сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют та­хикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличи­ваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

В больших дозах возможно образование дополнительных эктопических очагов возбуждения – эктрасистолия (внеочередные сокращения).

При токсических дозах – полный А-блок.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам вве­дения, активности, скорости и длительности действия.

Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой. При на­значении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум дей­ствия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня.

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сер­дечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетени­ем атриовентрикулярной проводимости.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигок­сина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не использу­ется из-за раздражающего действия).

Узкий терапевтический диапазон дигоксина требует следить за его концентрацией в крови. Риск гликозидной интоксикации возрастает на фоне гипокалиемии и гипоксемии, поэтому их нужно устранить еще до назначения дигоксина.

Ланатозид С (целанид) — гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быст­рее и слабее дигоксина.

Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t1/2 — 160 ч). Препарат назна­чают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.

Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжитель­но. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны

Противопоказания.

Поскольку дигоксин может увеличить потребность миокарда в кислороде, то при инфаркте миокарда его, и то редко, применяют только для лечения наджелудочковых аритмий на фоне систолической дисфункции левого желудочка.

Клинические проявления гликозидной интоксикации включают практически все виды аритмий. Чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия (нередко — бигеминия), ускоренный АВ-узловой ритм и АВ-блокада 2-й степени.