Сердечная недостаточность (стр. 3 )

Другие проявления гликозидной интоксикации — отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Они еще более усугубляют гликозидную интоксикацию, вызывая дополнительную потерю калия. Нередки психические и неврологические нарушения — нарушения сознания, возбуждение, сонливость, нарушения зрения (скотомы и изменение цветового зрения).

Лечение гликозидной интоксикации начинают с отмены дигоксина, устранения провоцирующих факторов; устанавливают непрерывное наблюдение за ЭКГ.

При выраженной брадикардии применяют атропин. Желудочковые и предсердные аритмии лечат соответственно лидокаином и фенитоином, но не хинидином, так как он способствует повышению уровня дигоксина в сыворотке.

Применяют препараты калия (ионы К+ препятствуют связыванию гликозидов с Na +,К+-АТФазой) и магния (Na+,K+- АТФаза — Mg2+-зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Препарат ан­тител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе.

2. Адреностимуляторы обладают мощным положительным инотропным действием, их применяют в основном при тяжелой сердечной недостаточности. И лечебное, и побочное действие этих препаратов обусловлено стимуляцией адренорецепторов. Из побочных эффектов наиболее существенны аритмии и ишемия миокарда. Синусовая тахикардия и желудочковые аритмии тем более выражены, чем выше доза. Во время введения адреностимуляторов необходимо тщательно следить за гемодинамикой и ЭКГ.

Дофамин, эндогенный катехоламин, в низких дозах (1—3 мкг/кг/мин в/в) избирательно стимулирует дофаминовые рецепторы, что ведет к расширению артериол брыжейки и почек, увеличению почечного кровотока и диуреза.

Инотропное действие, обусловленное стимуляцией бета1-адренорецепторов, появляется при скорости инфузии 2—8 мкг/кг/мин, а при скорости 7—10 мкг/кг/мин уже преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов — периферическая вазоконстрикция с повышением ОПСС (при низком сердечном выбросе это может привести к неблагоприятным последствиям). Дофамин применяют в основном при выраженной артериальной гипотонии.

2) Добутамин, синтетический аналог дофамина, избирательно стимулирует бета1-адренорецепторы, оказывая значительно меньшее действие на бета2- и альфа-адренорецепторы.

Основные гемодинамические эффекты — увеличение сердечного выброса и снижение посленагрузки (из-за расширения артериол). АД при этом почти не изменяется, а ЧСС увеличивается незначительно.

Тахикардия появляется лишь при очень высокой скорости введения добутамина либо при резком снижении преднагрузки.

Если нет выраженной тахикардии, добутамин почти не увеличивает потребность миокарда в кислороде.

При диастолической дисфункции левого желудочка (например, при гипертрофической кардиомиопатии) и при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом добутамин неэффективен.

б. Ингибиторы фосфодиэстеразы оказывают инотропное и сосудорасширяющее действие путем повышения внутриклеточной концентрации цАМФ.

Для кратковременного лечения тяжелой сердечной недостаточности используют два препарата этой группы — амринон и милринон. Амринон и добутамин обладают сходным действием на гемодинамику, но сосудорасширяющее действие больше выражено у амринона.

Милринон сходен с амриноном по структуре и по действию на гемодинамику. Основные побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы — предсердные и желудочковые аритмии и тромбоцитопения (чаще их вызывает амринон).

4. Диуретики (см. гл. 4, п. VI. Б) в сочетании с ограничением потребления поваренной соли и жидкости особенно эффективны при легкой и умеренной сердечной недостаточности. При назначении диуретиков необходимо тщательно следить за количеством потребляемой и выделяемой жидкости и весом. При быстропрогрессирующей сердечной недостаточности вес должен снижаться на 0,5—1 кг в неделю (при более быстром снижении веса возможна гиповолемия). Побочное действие диуретиков — гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиповолемический алкалоз, гиповолемия, поэтому необходимо следить за содержанием электролитов, креатинина сыворотки и АМК. Гипокалиемия особенно опасна на фоне приема дигоксина и при выраженной дисфункции левого желудочка (резко возрастает риск аритмий), поэтому в таких случаях дополнительно назначают калийсберегающие диуретики либо препараты калия и тщательно следят за его уровнем в сыворотке.

а. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) применяют только при нормальной функции почек, когда хотят добиться лишь небольшого увеличения диуреза. В отличие от других тиазидных диуретиков метолазон увеличивает диурез и при почечной недостаточности (особенно в сочетании с петлевыми диуретиками).

б. Петлевые диуретики назначают при необходимости значительного увеличения диуреза, а также при почечной недостаточности. В/в введение фуросемида вызывает быстрое снижение преднагрузки путем прямого сосудорасширяющего действия на вены; благодаря этому он особенно эффективен при тяжелой сердечной недостаточности и отеке легких. При хронической сердечной недостаточности из-за отека слизистой ЖКТ всасывание диуретиков часто бывает нарушено. В этих случаях ту же дозу препарата вводят в/в. Побочные эффекты петлевых диуретиков — гиперурикемия, гиперкальциемия, ототоксическое действие, сыпь, тромбофлебит. Фуросемид и буметанид, в отличие от этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу, поэтому чаще вызывают аллергические реакции.

в. Калийсберегающие диуретики сами по себе почти лишены мочегонного действия; их обычно назначают с тиазидными и петлевыми диуретиками, чтобы предотвратить гипокалиемию. Самый опасный побочный эффект — гиперкалиемия, иногда настолько выраженная, что представляет угрозу для жизни. Необходимо тщательно следить за уровнем калия плазмы. Риск гиперкалиемии особенно высок при сахарном диабете, а также при приеме НПВС и ингибиторов АПФ.

5. Инотропные средства (дозы приведены в приложении Б)

а. Адреностимуляторы обладают мощным положительным инотропным действием, их применяют в основном при тяжелой сердечной недостаточности. И лечебное, и побочное действие этих препаратов обусловлено стимуляцией адренорецепторов. Из побочных эффектов наиболее существенны аритмии и ишемия миокарда. Синусовая тахикардия и желудочковые аритмии тем более выражены, чем выше доза. Во время введения адреностимуляторов необходимо тщательно следить за гемодинамикой и ЭКГ.

1) Дофамин, эндогенный катехоламин, в низких дозах (1—3 мкг/кг/мин в/в) избирательно стимулирует дофаминовые рецепторы, что ведет к расширению артериол брыжейки и почек, увеличению почечного кровотока и диуреза. Инотропное действие, обусловленное стимуляцией бета1-адренорецепторов, появляется при скорости инфузии 2—8 мкг/кг/мин, а при скорости 7—10 мкг/кг/мин уже преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов — периферическая вазоконстрикция с повышением ОПСС (при низком сердечном выбросе это может привести к неблагоприятным последствиям). Дофамин применяют в основном при выраженной артериальной гипотонии.

2) Добутамин, синтетический аналог дофамина, избирательно стимулирует бета1-адренорецепторы, оказывая значительно меньшее действие на бета2- и альфа-адренорецепторы. Основные гемодинамические эффекты — увеличение сердечного выброса и снижение посленагрузки (из-за расширения артериол). АД при этом почти не изменяется, а ЧСС увеличивается незначительно. Тахикардия появляется лишь при очень высокой скорости введения добутамина либо при резком снижении преднагрузки. В/в введение начинают со скоростью 1—2 мкг/кг/мин; скорость постепенно увеличивают до получения гемодинамического эффекта либо появления выраженной тахикардии или желудочковых аритмий. Если нет выраженной тахикардии, добутамин почти не увеличивает потребность миокарда в кислороде. При тяжелой хронической сердечной недостаточности периодическое в/в введение добутамина (в том числе амбулаторное) иногда приводит к заметному клиническому улучшению. Описаны, однако, случаи привыкания к добутамину, а некоторые авторы сообщают об увеличении смертности при длительном его применении. При длительном введении необходимо тщательно наблюдать за состоянием больных, скорость инфузии не должна превышать 10 мкг/кг/мин. При диастолической дисфункции левого желудочка (например, при гипертрофической кардиомиопатии) и при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом добутамин неэффективен.

б. Ингибиторы фосфодиэстеразы оказывают инотропное и сосудорасширяющее действие путем повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Для кратковременного лечения тяжелой сердечной недостаточности используют два препарата этой группы — амринон и милринон. Амринон и добутамин обладают сходным действием на гемодинамику, но сосудорасширяющее действие больше выражено у амринона. При одновременном применении вазодилататоров и при гиповолемии амринон может вызвать артериальную гипотонию. Амринон можно применять вместе с дигоксином, добутамином или дофамином. Амринон вводят в/в, сначала струйно, 750 мкг/кг в течение 2—3 мин, затем в виде инфузии, 2,5—10 мкг/кг/мин. Милринон сходен с амриноном по структуре и по действию на гемодинамику. Насыщающую дозу, 50 мкг/кг, вводят в/в в течение 10 мин, а затем проводят инфузию со скоростью 0,375—0,75 мкг/кг/мин. При почечной недостаточности дозы должны быть ниже. Основные побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы — предсердные и желудочковые аритмии и тромбоцитопения (чаще их вызывает амринон).

Г. Внутриаортальную баллонную контрпульсацию и вспомогательное кровообращение применяют при неэффективности терапевтических методов, при подготовке к кардиохирургическому лечению и в случаях, когда дисфункция миокарда носит преходящий характер.

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация производится с помощью баллончика, который вводят через бедренную артерию и помещают в аорте, так чтобы дистальный его конец располагался сразу после отхождения левой подключичной артерии. Баллончик надувают в диастолу и сдувают в систолу; в результате снижается потребность миокарда в кислороде, улучшается коронарный кровоток, значительно снижаются пред - и посленагрузка, что приводит к увеличению сердечного выброса. Противопоказания: выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий, аортальная недостаточность.