Сердечная недостаточность (стр. 6 )

Б. Лечение. Радикальный метод — перикардэктомия — характеризуется высокой больничной летальностью (5—10%), но в 90% случаев приводит к заметному улучшению состояния. Если клинические проявления и нарушения гемодинамики незначительны, то ограничивают потребление поваренной соли и жидкости, осторожно назначают диуретики и внимательно наблюдают за больным, чтобы не пропустить нарушений гемодинамики.

VIII. Тампонада сердца возникает из-за повышения давления в полости перикарда при накоплении в ней выпота или крови. Тампонаду сердца может вызвать перикардит любой этиологии (чаще всего — идиопатический, вирусный и паранеопластический), а также травма сердца.

А. Клинические проявления: набухание шейных вен, артериальная гипотония, парадоксальный пульс, тахикардия, признаки периферической гипоперфузии, глухие тоны сердца. ЭКГ: тахикардия, снижение амплитуды зубцов, электрическая альтернация. ЭхоКГ: перикардиальный выпот, диастолическое спадение правого предсердия и правого желудочка, выраженная зависимость внутрисердечного кровотока от фаз дыхания. Катетеризация правых отделов сердца: повышение и выравнивание диастолического давления в полостях сердца; метод помогает определить гемодинамическую значимость перикардиального выпота, особенно у тех, у кого он существует длительное время.

Б. Лечение заключается в проведении неотложной пункции перикарда, а при рецидивах — перикардиотомии или перикардэктомии. Пункцию перикарда проводят под контролем ЭхоКГ. В ожидании пункции в/в вводят инотропные средства и большие объемы физиологического раствора для поддержания наполнения желудочков. Диуретики, нитраты и другие средства, снижающие преднагрузку, противопоказаны.

Пороки сердца

IX. Митральный стеноз вызывает нарушение тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Наиболее частая причина — ревматизм. Значительно более редкие причины — обызвествление клапанного кольца и створок клапана, врожденный порок сердца, коллагенозы, дегенерация биопротеза или тромбоз механического протеза. Миксома левого предсердия и трехпредсердное сердце могут сопровождаться теми же клиническими проявлениями, что и митральный стеноз.

А. Патофизиология. Гемодинамически значимый митральный стеноз вызывает повышение давления в левом предсердии, легочных венах и капиллярах с развитием застоя в легких. Степень повышения давления зависит от площади отверстия митрального клапана, сердечного выброса, ЧСС и наличия мерцательной аритмии, поэтому такие факторы, как тахикардия, физическая нагрузка, лихорадка и беременность, вызывают значительное повышение давления в левом предсердии и могут усугубить проявления сердечной недостаточности. Увеличение левого предсердия и мерцательная аритмия способствуют тромбообразованию в левом предсердии, поэтому при митральном стенозе так часты тромбоэмболии артерий большого круга (без лечения антикоагулянтами — у 20% больных).

Б. Диагностика. Основные жалобы — одышка и кашель, иногда с кровохарканьем, — вызваны венозным застоем в легких. При аускультации сердца выслушиваются усиление I тона сердца («хлопающий» I тон), ранний щелчок открытия митрального клапана и низкочастотный диастолический шум. Выраженность митрального стеноза устанавливают с помощью ЭхоКГ. Для более точной оценки подвижности створок, наличия тромбоза предсердий используют чреспищеводную ЭхоКГ, особенно если при трансторакальной ЭхоКГ нет четкого изображения. Во многих случаях для выбора лечения достаточно ЭхоКГ; катетеризацию сердца (и коронарную ангиографию) проводят тем, у кого нельзя исключить ИБС или результаты ЭхоКГ сильно расходятся с клиническими данными.

В. Медикаментозное лечение

1. Факторы, повышающие давление в левом предсердии, такие, как тахикардия и лихорадка, должны быть устранены. При умеренном и тяжелом митральном стенозе следует избегать тяжелой физической нагрузки.

2. Диуретики (см. гл. 6, п. II. В.4 и гл. 4, п. VI. Б) — основа лечения застоя в легких.

3. Антикоагулянты назначают при пароксизмальной или постоянной формах мерцательной аритмии. Начинают с гепарина, а затем переходят на постоянный прием варфарина (см. гл. 18, пп. XIV. А.2 и XVII). Если сохраняется синусовый ритм, не было тромбоэмболий, а левое предсердие увеличено умеренно и в нем нет тромбов, то антикоагулянты можно не назначать.

4. Лечение мерцательной аритмии. Больные плохо переносят мерцательную аритмию. Пароксизм мерцательной аритмии с нарушениями гемодинамики (артериальная гипотония, отек легких, стенокардия) требует немедленной электрической кардиоверсии. В менее тяжелых случаях сначала снижают ЧСС (см. гл. 7, п. V. А.7.г), а затем пытаются восстановить синусовый ритм. Делать это надо всегда, если только нет значительного увеличения левого предсердия (переднезадний размер > 6 см). Перед медикаментозной или электрической кардиоверсией нужно по меньшей мере на 3 нед назначить антикоагулянты, чтобы уменьшить риск тромбоэмболии сразу после восстановления синусового ритма. После кардиоверсии назначают антиаритмическую терапию с целью предотвратить последующие пароксизмы.

5. Показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XVIII).

6. Вторичная профилактика ревматизма показана в молодом возрасте, при повышенном риске стрептококковой инфекции (молодые родители, школьные учителя, медицинский персонал, военнослужащие и люди, живущие в перенаселенных квартирах) и в течение 5 лет после последней ревматической атаки (см. гл. 14, п. XIX. А.3).

Г. Хирургическое лечение

1. Показания.

а. Выраженные жалобы или легочная гипертензия и отношение площади митрального отверстия к площади поверхности тела < 1 см2/м2 — показание для хирургического лечения (комиссуротомия, протезирование клапана, баллонная вальвулопластика).

б. Если жалобы умеренные, то ограничиваются назначением диуретиков и периодически повторяют ЭхоКГ.

в. Однократная тромбоэмболия артерий большого круга не считается абсолютным показанием к протезированию митрального клапана, но, поскольку вероятность повторных тромбоэмболий даже на фоне антикоагулянтной терапии высока, протезирование весьма желательно.

2. Баллонная вальвулопластика (расширение митрального отверстия с помощью баллончика) уменьшает трансмитральный градиент давления, что ведет к устранению или уменьшению жалоб. Сущность процедуры та же, что и комиссуротомии, а риск осложнений и летальность ниже. Обязательные условия — отсутствие выраженной митральной недостаточности и обызвествления клапана.

X. Аортальный стеноз. Основные причины у взрослых: обызвествление нормального клапана, обызвествление и фиброз двустворчатого аортального клапана, ревматизм.

А. Патофизиология. Препятствие току крови из левого желудочка в аорту ведет к повышению давления в левом желудочке и его концентрической гипертрофии. В результате уменьшается податливость левого желудочка, повышается диастолическое давление в нем (что само по себе вызывает субэндокардиальную ишемию), увеличиваются масса миокарда и напряжение в стенке, возрастает потребность миокарда в кислороде.

Б. Диагностика. В течение длительного времени аортальный стеноз может не давать жалоб, что затрудняет раннюю его диагностику. Когда же жалобы появляются (классическая триада — стенокардия, обмороки и сердечная недостаточность), это говорит уже о тяжелом поражении. При физикальном исследовании обнаруживают медленный подъем, поздний пик и низкую амплитуду пульсовой волны (медленный и малый пульс) на сонных артериях, грубый веретенообразный мезосистолический шум. Градиент давления между левым желудочком и аортой зависит от площади отверстия клапана и от сердечного выброса, поэтому по мере ухудшения состояния и снижения сердечного выброса интенсивность шума может снижаться. В целом, чем позже шум достигает максимума, тем тяжелее аортальный стеноз. Градиент давления между левым желудочком и аортой можно очень точно определить с помощью ЭхоКГ, но большинству больных перед протезированием клапана все-таки проводят катетеризацию сердца с коронарной ангиографией, чтобы исключить ИБС.

В. Медикаментозное лечение

1. Показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XVIII).

2. При умеренном и тяжелом аортальном стенозе следует избегать тяжелой физической нагрузки.

3. Лечить и предотвращать аритмии (см. гл. 7) нужно активно, так как больные с аортальным стенозом их плохо переносят.

4. Дигоксин назначают, только если есть дилатация и нарушения сократимости левого желудочка и явная сердечная недостаточность. Надо, однако, иметь в виду, что тяжелый аортальный стеноз почти не дает возможности увеличить сердечный выброс и средства с инотропным действием при нем малоэффективны.

5. Диуретики применяют для устранения венозного застоя, но назначают их весьма осторожно, поскольку уменьшение преднагрузки может вызвать снижение сердечного выброса и АД.

6. При тяжелом аортальном стенозе нитраты и другие вазодилататоры противопоказаны, поскольку они уменьшают преднагрузку и могут вызвать резкое снижение сердечного выброса и АД. При стенокардии, однако, иногда приходится назначать нитроглицерин, но начинать терапию им нужно только под тщательным наблюдением. При этом для предотвращения чрезмерного снижения преднагрузки часто требуется инфузия физиологического раствора. Если же таким образом устранить вызванную нитроглицерином артериальную гипотонию не удается, то назначают добутамин, дофамин или их сочетание.

7. При легком и умеренном аортальном стенозе в отсутствие жалоб ограничиваются наблюдением и каждые 6—12 мес повторяют ЭхоКГ.

Г. Хирургическое лечение