Сердечная недостаточность (стр. 7 )

1. При возникновении жалоб проводят ЭхоКГ и определяют целесообразность протезирования аортального клапана. Если при трансторакальной ЭхоКГ нет четкого изображения, то проводят чреспищеводную ЭхоКГ. Коронарную ангиографию проводят всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет, а также всем больным со стенокардией; при сопутствующей митральной недостаточности показана рентгеноконтрастная левая вентрикулография (чтобы не вводить много контрастного вещества, иногда ограничиваются ЭхоКГ). Тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия < 0,75 см2) — показание к протезированию аортального клапана. В тех редких случаях, когда тяжелый аортальный стеноз протекает бессимптомно, показанием к протезированию служат дилатация и нарушения сократимости левого желудочка. При сопутствующей ИБС одновременно с протезированием аортального клапана проводят коронарное шунтирование: уровень кардиохирургии сейчас настолько высок, что проведение такой комбинированной операции почти не увеличивает летальность.

2. Внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет стабилизировать состояние больного с тяжелым аортальным стенозом и сердечной недостаточностью и лучше подготовить его к протезированию клапана. При сопутствующей гемодинамически значимой аортальной недостаточности контрпульсация противопоказана.

3. Баллонная вальвулопластика уменьшает градиент давления между левым желудочком и аортой, что приводит к улучшению функции левого желудочка и часто — к уменьшению или устранению жалоб. По сравнению с протезированием риск осложнений после вальвулопластики и больничная летальность ниже. К сожалению, у 50% больных в течение 6 мес развивается повторный стеноз. В настоящее время аортальную баллонную вальвулопластику применяют только при противопоказаниях к протезированию.

XI. Митральная недостаточность

А. Хроническая митральная недостаточность. Самая частая причина хронической изолированной (без стеноза) митральной недостаточности — миксоматозная дегенерация митрального клапана. Другие причины — обызвествление клапанного кольца, дисфункция сосочковых мышц при ИБС, инфекционный эндокардит, наследственные болезни соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса—Данло), дилатация левого желудочка.

1. Патофизиология. Обратный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие вызывает объемную перегрузку левого желудочка. В начале заболевания сердечный выброс нормальный, но прогрессирование митральной недостаточности приводит к увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка, снижению его фракции выброса и появлению право - и левожелудочковой недостаточности.

2. Диагностика. При физикальном исследовании отмечается нормальная пульсация сонных артерий, разлитой верхушечный толчок и пансистолический шум на верхушке сердца. ЭхоКГ позволяет определить степень митральной недостаточности и выявить ее причину. Особенно ценна здесь чреспищеводная ЭхоКГ, которая все больше вытесняет рентгеноконтрастную вентрикулографию.

3. Медикаментозное лечение

а. Показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XVIII).

б. Показаны антикоагулянты, особенно при мерцательной аритмии, увеличении левого предсердия и тромбоэмболии в анамнезе. Однако риск тромбоэмболии меньше, чем при митральном стенозе.

в. Мерцательная аритмия обычно возникает уже при выраженной митральной недостаточности и дилатации левого предсердия (лечение описано в гл. 6, пп. IX. В.3—4).

г. Вазодилататоры снижают ОПСС и, уменьшая таким образом фракцию регургитации, повышают сердечный выброс. Применяют нитропруссид натрия, каптоприл, эналаприл и гидралазин.

д. Дигоксин применяют при нарушении сократимости левого желудочка.

е. Диуретики назначают для устранения застоя в легких.

ж. Нитраты снижают преднагрузку и способствуют уменьшению размеров левого желудочка; показано, что их назначение в ряде случаев делает митральную недостаточность менее тяжелой (Am J Cardiol 43:773, 1979).

4. Хирургическое лечение

а. Умеренные и выраженные жалобы на фоне медикаментозного лечения: показана реконструктивная операция на митральном клапане либо его протезирование (при условии, что фракция выброса левого желудочка > 40%).

б. Тяжелая митральная недостаточность, вызванная дилатацией левого желудочка и нарушением его сократимости (фракция выброса < 25%): реконструктивная операция на митральном клапане приводит к улучшению состояния и увеличению сердечного выброса (Am Heart J 129:1165, 1995).

в. Если жалоб нет или они незначительны, то ограничиваются наблюдением и каждые 6—12 мес повторяют ЭхоКГ или изотопную вентрикулографию, чтобы следить за размерами и сократимостью левого желудочка. Если конечно-систолический размер превышает 45 мм или отношение конечно-систолического объема к площади поверхности тела превышает 55 мл/м2, то показана реконструктивная операция на митральном клапане или его протезирование (Chest 108:842, 1995). Такая тактика обусловлена тем, что при большей дилатации левого желудочка заметно снижается его сократимость и больные плохо переносят операцию (устранение митральной недостаточности повышает посленагрузку, и левый желудочек с ней справиться уже не в состоянии).

Б. Острая митральная недостаточность. Причины острой митральной недостаточности — ишемия или инфаркт миокарда (дисфункция или разрыв сосочковой мышцы), инфекционный эндокардит и миксоматозная дегенерация (разрыв хорд или створки с образованием молотящей створки), травмы (например, осложнения баллонной вальвулопластики).

1. Патофизиология. По сравнению с хронической митральной недостаточностью острая протекает существенно тяжелее, потому что при ней нет компенсаторной дилатации левого предсердия и желудочка. Давление в легочных венах резко повышается, и возникает отек легких. Острая митральная недостаточность часто приводит к кардиогенному шоку.

2. Медикаментозное лечение

а. Для снижения посленагрузки немедленно вводят нитропруссид натрия, строго следя за АД и центральной гемодинамикой (см. гл. 6, п. II. В.2.б). В половине случаев этого достаточно, чтобы стабилизировать состояние и лучше подготовиться к реконструктивной операции на митральном клапане или к его протезированию.

б. Диуретики (если нет артериальной гипотонии, их можно сочетать с нитратами) применяют для уменьшения застоя в легких (см. гл. 6, п. II. В.4). Но ни диуретики, ни нитраты здесь не являются препаратами первого ряда: чтобы снизить преднагрузку, обычно хватает одного нитропруссида натрия.

в. Внутриаортальная баллонная контрпульсация показана при тяжелых нарушениях гемодинамики для снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса.

3. При нарушениях гемодинамики и неэффективности медикаментозного лечения показана экстренная операция. Если позволяет гемодинамика, то при инфекционном эндокардите протезирование митрального клапана желательно отложить на несколько дней для проведения антибиотикотерапии.

XII. Аортальная недостаточность может быть результатом поражения аортального клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит, травмы, коллагенозы, двустворчатый аортальный клапан) или корня аорты (артериальная гипертония, расслаивающая аневризма аорты, сифилис, кистозный медионекроз, синдром Марфана, анкилозирующий спондилит). Симптомы хронической аортальной недостаточности развиваются исподволь, тогда как острая аортальная недостаточность проявляется тяжелой сердечной недостаточностью, вплоть до кардиогенного шока.

А. Патофизиология. Обратный ток крови в диастолу из аорты в левый желудочек ведет к увеличению диастолического объема и давления в левом желудочке. В ответ на это развиваются гипертрофия и дилатация левого желудочка, что способствует поддержанию ударного объема и препятствует дальнейшему увеличению диастолического давления в левом желудочке. При острой аортальной недостаточности эти компенсаторные механизмы не работают, поэтому диастолическое давление значительно возрастает. Повышение ОПСС при хронической аортальной недостаточности (например, у больных артериальной гипертонией) усиливает регургитацию и вызывает увеличение диастолического давления в левом желудочке и его объема.

Б. Диагностика. При физикальном исследовании обнаруживают повышение пульсового давления, скачущий пульс и диастолический шум над аортой. ЭхоКГ и аортография подтверждают диагноз.

В. Медикаментозное лечение проводят при хронической легкой или умеренной аортальной недостаточности, а также для стабилизации состояния перед протезированием аортального клапана — при тяжелой или острой аортальной недостаточности.

1. Лечение основного заболевания — инфекционного эндокардита, сифилиса, коллагенозов — проводят одновременно с лечением сердечной недостаточности.

2. Показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XVIII).

3. Физические нагрузки должны быть ограничены, если аортальная недостаточность сопровождается дисфункцией левого желудочка. Ходьба и плавание менее опасны, чем изометрические нагрузки (поднятие тяжестей).

4. Ограничение потребления поваренной соли и жидкости, диуретики, дигоксин и вазодилататоры — основа лечения хронической аортальной недостаточности, сопровождающейся дисфункцией левого желудочка. Показано, что при нормальной функции левого желудочка нифедипин уменьшает потребность в протезировании аортального клапана (N Engl J Med 331:689, 1994).

5. Нитропруссид натрия и инотропные средства (см. гл. 6, п. II. В) применяют при острой аортальной недостаточности для стабилизации состояния перед протезированием аортального клапана.

Г. Хирургическое лечение

1. При острой аортальной недостаточности показано неотложное протезирование аортального клапана и реконструктивная операция на корне аорты. При инфекционном эндокардите у больных со стабильной гемодинамикой операцию можно отложить на несколько дней для проведения антибиотикотерапии; при тяжелых нарушениях гемодинамики показана неотложная операция.

2. Показания к протезированию аортального клапана при тяжелой хронической аортальной недостаточности — II—III функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или дисфункция левого желудочка. Пока же этого нет, периодически повторяют ЭхоКГ, чтобы не пропустить момент, когда появятся нарушения сократимости левого желудочка. Показано, что долгосрочный прогноз после протезирования аортального клапана сильно зависит от конечно-систолического объема левого желудочка и его сократимости перед операцией.