Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением малоинвазивных хирургических методов (стр. 3 )

Вторая группа 65 больных (18,7%) с проведением синусотомии в области естественного соустья среднего носового хода характеризовалась наличием воспалительных изменений и/или инородного тела непосредственно в просвете соустья, либо в его области. В этой группе больных сформировалась подгруппа (57 человек) с наличием на момент хирургического лечения оро-антрального соустья, данная подгруппа была разделена на две - первой подгруппе больных (16 человек) проводилась операция устранение оро-антрального соустья с аугментацией костной ткани; Второй подгруппе больных (41 человек) проводилось устранение оро-антрального соустья полнослойным трансплантатом слизистой оболочки твердого неба.

Третья группа 31 больной (8,9%) с сохранением целостности передней стенки верхнечелюстного синуса отличалась тем, что костный фрагмент, образовавшийся при трепанации передней стенки синуса, по окончанию операции был фиксирован обратно.

Способы хирургического лечения и послеоперационного ведения больных верхнечелюстным синуситом.

Всем больным, включенным в данную работу, проводили хирургическое лечение под местным обезболиванием, с применением препарата Ultracain D-S в картриджах. Перед хирургическим вмешательством выполняли туберальную, инфраорбитальную, небную, резцовую, инфильтрационную анестезии в области передней стенки верхнечелюстного синуса и боковой стенки полости носа, что позволяло добиться полного обезболивания и минимизировать кровотечение во время хирургического вмешательства.

Выполняли: 1. Эндоскопически ассистированную синусотомию (251 больной) осуществляли по следующей методике: проводится разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти, отступя 1 – 1,5 мм. от линии прикрепленной десны, по переднему скату скулоальвеолярного гребня, скелетируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса, создают перфорационное окно, не превышающее 5 – 6 мм. в диаметре, с помощью жесткого эндоскопа осматривают полость синуса и с помощью аспиратора, биопсийных щипцов удаляют инородные тела и патологически измененную слизистую оболочку верхнечелюстного синуса.

2. Эндоскопическую синусотомию в области естественного соустья среднего носового хода (65 больных), выполняли следующим образом: проводится латерализация средней носовой раковины, с помощью зонда определяют топографию естественного соустья, расширяют естественное соустье, но не более 3 – 4 мм. в диаметре и удаляют инородные тела и/или патологически измененную слизистую оболочку. Аналогичная манипуляция проводится как вспомогательная при других видах синусотомий, когда естественное соустье обтурировано измененной слизистой оболочкой.

3. В ряде случаев выполняли пластику оро-антрального соустья (53 больных), для этого, проводится разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти, с выкраиванием трапецивидного лоскута вершиной к соустью, деэпителизируют край лоскута, слизистую оболочку в области оро-антрального соустья. Лоскут мобилизуют, укладывают на область соустья и фиксируют швами.

4. Коррекцию структур остиомеатального комплекса проводили у 218 больных. При буллезном изменении средней носовой раковины – резецируют её часть, прилегающую к боковой стенке носа. При гипертрофии нижней носовой раковины проводят её подслизистую деструкцию гольмиевым лазером серии «TRIPLE» при энергии импульса 0,8 – 1 Дж., при частоте повторения импульсов от 7 до 10 Гц..

5. 17 больным через 5 – 6 месяцев с целью подготовки к дентальной имплантации проводили синуслифтинг по методу H. Tatum, который заключался в проведении разреза по гребню альвеолярного отростка в мезиодистальном направлении с дополнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект, отслойке слизисто-надкостничного лоскута и скелетировании переднебоковой стенки пазухи. Затем формируют полуовальной или трапециевидной формы костный фрагмент, в области переднебоковой стенки без повреждения слизистой оболочки синуса. Костный фрагмент после отделения слизистой оболочки пазухи от дна и стенок смещают назад и вверх таким образом, чтобы образовалась дополнительная полость в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой является смещенный костный фрагмент. Образовавшийся, в результате смещения костного фрагмента объем заполняют костнопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают.

Нами разработаны и применены в данной работе следующие способы:

1. Синусотомия с сохранением целостности передней стенки верхнечелюстного синуса, которая заключается в следующем - под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в области передней стенки верхнечелюстного синуса. Переднюю костную стенку синуса вскрывают с помощью микропилы, позволяющей провести очень тонкий разрез и сохранить фрагмент костной стенки. Осматривают полость верхнечелюстного синуса, удаляют инородные тела и патологически изменённые фрагменты слизистой оболочки. После завершения санации синуса, фрагмент передней стенки фиксируют к краям костного дефекта швами, через ранее созданные точечные перфорационные отверстия. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают слизистую оболочку.

2. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта (патент на изобретение г.). Методика операции: под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти с выкраиванием трапециевидного лоскута, вершиной направленного к оро-антральному соустью. Скелетируют вестибулярную костную пластинку альвеолярного отростка верхней челюсти и переднюю стенку верхнечелюстного синуса в области оро-антрального соустья, иссекают подвернутые края слизистой оболочки, обращенные в полость оро-антрального соустья. Слизистую выстилку оро-антрального соустья мобилизуют до слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Далее проводят остеотомию вестибулярной пластинки альвеолярного отростка в проекции и на уровне границ оро-антрального соустья. (рисунок 2)

Рисунок 2. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Выкраивание трапецивидного лоскута (а), границы остеотомии передней стенки верхнечелюстного синуса в области оро-антрального соустья (б)

Остеотомированный фрагмент аккуратно мобилизуют, не нарушая целостности слизистой выстилки оро-антрального соустья и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, и смещают в полость верхнечелюстного синуса. Дефект слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса ушивают атравматическими рассасывающимися швами «Викрил» 5.0. (рисунок 3)

Рисунок 3. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Мобилизация слизистой выстилки оро-антрального соустья (а) и ушивание её со слизистой выстилкой остеотомированного фрагмента (б)

При невозможности ушивания слизистой оболочки синуса со слизистой остеотомированного костного фрагмента, в последнем проводят точечные перфорации тонким копьевидным бором, через которые фиксируют противоположный край слизистой оболочки синуса. Дефект альвеолярного отростка заполняют биокомпозиционным материалом и изолируют от слизистой оболочки мембраной. (рисунок 4)

Рисунок 4. Способ пластики оро-антрального соустья с восстановлением объема костной ткани в области дефекта. Заполнение дефекта биокомпозиционным материалом (а) и изоляция его резорбируемой мембраной (б)

Трапециевидный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. По окончании операции верхнечелюстной синус дренируют катетером через нижний носовой ход.

3. Способ пластики оро-антрального соустья (патент на изобретение ), позволяющий сохранить объем преддверия полости рта и прикрепленной десны, заключающийся в том, что под местной анестезией проводят разрез слизистой оболочки отступя 3 мм от края оро-антрального соустья, с последующей деэпителизацией слизистой оболочки в области соустья по его протяженности до дна верхнечелюстного синуса. (рисунок 5)

Рисунок 5. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба. Разрез слизистой оболочки отступя

3 мм. от края оро-антрального соустья (а)

Затем проводят сепарацию слизистой оболочки оро-антрального соустья и перемещение её внутрь верхнечелюстного синуса до соприкосновения краев слизистой оболочки соустья с их ушиванием (рисунок 6).

Рисунок 6. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.

Перемещение краев слизистой оболочки оро-антрального соустья с их ушиванием (а)

Далее проводят забор свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба, со стороны оро-антрального соустья, по размерам оро-антрального соустья. (рисунок 7)

Рисунок 7. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.

Свободный аутотрансплантат слизистой оболочки (а). Дефект слизистой оболочки в области забора аутотрансплантата (б).

Аутотрансплантат слизистой оболочки твердого неба укладывают на подготовленное ложе и фиксируют атравматическими швами с подлежащей слизистой оболочкой. (рисунок 8)

Рисунок 8. Способ пластики оро-антрального соустья аутотрансплантатом слизистой оболочки твердого неба.

Фиксация аутотрансплантата слизистой оболочки (а)

Донорское ложе заполняют FRP мембраной или формируют сгусток крови в его области, которые изолируют диплен - лентой.

4. Способ эндоскопического синуслифтинга (патент на изобретение ), проводится следующим образом: под местной анестезией делают вертикальный разрез подвижной (мобильной) слизистой оболочки, до линии прикрепленной десны в области проекции переднего края верхнечелюстного синуса. (рисунок 9)