Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением малоинвазивных хирургических методов (стр. 1 )

На правах рукописи

Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением малоинвазивных хирургических методов

14.01.14 – Стоматология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. » (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. »)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии).

Шугайлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии).

Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени » Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России»

Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени Минздрава России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, 1-ый этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени (127206, а).

Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых и рецидивирующих заболеваний (, 2004; , 2006; Д. И.3аболотный, , 2006; , 2011), этиологией которого, в 61% случаев, является одонтогенная причина (S. R.Bomeli, B. F. Branstetter, B. J.Ferguson, 2009). Рост заболевания данной этиологии, в Великобритании, за последние 5 лет, составил 8% (E. Hoskison, M. Daniel и др., 2012). По данным Американского общества ринологов синусит является причиной значительного снижения производительности физического труда и умственного уровня активности (J. Stankiewicz, T. Tami и др., 2011).

По нашим данным, ежегодно около 15% всех больных, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, составляют больные с диагнозом верхнечелюстной синусит одонтогенной этиологии.

В последние 10 лет одним из ведущих этиологических факторов синусита являются причины ятрогенного характера (K. C.Lee, S. J. Lee., 2010) такие как несоблюдение рабочей длины канала при эндодонтическом лечении дистальной группы зубов верхней челюсти и, как следствие, выведение пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса (, 2005; , и др., 2009; , и др., 2011), перфорация дна верхнечелюстного синуса, возникшая при удалении моляров и премоляров верхней челюсти (, , 2006, 2007; , и др., 2011; , , 2011).

Большая часть материалов для пломбировки корневых каналов состоит из ZnO и ВаSO4, которые являются пищевым субстратом для грибов рода Аспергилл и при попадании в полость верхнечелюстного синуса, с течением времени, становятся центром их роста (H. Stammberger, R. Jakse, F. Beaufort, 1984; F. Legent, J. Billet, 1989; Odell Edward and Pertl Christoph, 1995; Pathawee Khongkhunthian and Peter A. Reichart, 2001). Таким образом, у иммунокомпетентных больных появляется колония гриба, в полости верхнечелюстного синуса, без инвазивного роста. В исследованиях авторов, перечисленных выше, широко освещены и обоснованы на клинических примерах и в эксперименте сроки появления грибковой колонии и её влияние на состояние слизистой оболочки и микрофлору верхнечелюстного синуса, после выведения пломбировочного материала в его полость. В отечественной литературе, в период с 2009 по 2012 годы, также появились публикации (, , 2009; , 2011; , и др., 2011), подтверждающие научно доказанные факты авторами в 80 – ых годах.

Грибковый верхнечелюстной синусит, у иммунокомпетентных больных, является одной из разновидностей одонтогенных синуситов (P. Grosjean, R. Weber, 2007; S. Kaieda, 2008; M. T. Rodrigues, E. D. Munhoz, 2009).

Ранее были изучены грибковые заболевания у пациентов с различными формами иммунодефицитных состояний, в том числе и с поражением верхнечелюстных синусов, однако на фоне иммунодефицитных состояний отсутствовала одонтогенная этиология и грибковые поражения имели инвазивный характер. При инвазивном грибковом синусите необходимо назначение противогрибковых препаратов, таких как интраконазол, кетоконазол, амфотерицин В (B. Saedi, M. Sadeghi, P. Seilani, 2011; C. Mbarek, S. Zribi и др., 2011). Данный вид поражения на фоне иммунодефицитного состояния, требует, в большей степени, не хирургического подхода, а коррекции иммунного статуса.

Хирургическое лечение больных верхнечелюстными синуситами с наличием грибковой колонии, заключается в удалении измененных тканей и колонии грибов (X. Yang, K. Lei, 2011), которое проводится традиционными хирургическими или эндоскопическими методами. Авторы не приходят к единому мнению о способах хирургического лечения и о выборе или сочетании эндоскопичеких доступов (, и др., 2009; J. Y. Lee, S. H. Lee и др., 2008; J. H.Lee, 2010; S. Albu, M. Baciut, 2010; E. Kim, J. A.Duncavage, 2010; K. A. Seiberling, C. A. Church, 2012).

Исходя из перечисленных выше данных и собственного клинического опыта, можно утверждать, что существует группа пациентов с пломбировочным материалом в полости верхнечелюстного синуса до возникновения грибковой колонии и клинических проявлений синусита. Остается нерешенным вопрос, что делать с данной группой пациентов? Оставить пациентов под динамическим наблюдением, как группу риска и проводить хирургическое лечение только у тех больных, у которых пломбировочный материал блокирует естественное соустье со средним носовым ходом или проводить хирургическое лечение всем больным со свободнолежащим пломбировочным материалом в полости синуса? Какой доступ и способ хирургического лечения использовать при этом? (, и др., 2009; , и др., 2011; S. Taschieri, M. D. Fabbro и др., 2011)

В настоящее время у пациентов, перенесших хирургическое лечение на верхнечелюстном синусе, все чаще планируется проведение восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальных имплантатов, что требует проведение костной аугментации в области дна верхнечелюстного синуса. При этом следует учитывать, что данная группа пациентов имеет рубцовые изменения слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти и в области передней стенки верхнечелюстного синуса, что требует разработки новых более атравматичных, не усугубляющих рубцовую деформацию преддверия полости рта, способов синуслифтинга. (S. Maitra, D. Gupta и др., 2009; K. Kiyokawa, M. Kiyokwa и др., 2009).

Следует учитывать, что восстановление физиологичной вентиляции верхнечелюстного синуса во время хирургического лечения и в послеоперационном периоде – залог долгосрочного успеха в лечении верхнечелюстных синуситов (R. J.Schlosser, 2010). Поэтому в послеоперационном периоде недостаточно применения мукорегуляторов, противоотечной и антибактериальной терапии. Необходим поиск и разработка новых методов реабилитации больных с верхнечелюстными синуситами (S. Espenschied, J. Dodenhöft и др., 2010).

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и разработка новых малоинвазивных способов лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.

Задачи исследования.

1. На основании данных диагностической синусоскопии изучить влияние грибковой колонии на состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у иммунокомпетентных больных.

2. Оценить эффективность способа синусотомии с доступом через переднюю костную стенку верхнечелюстного синуса.

3. Оценить эффективность синусотомии с сохранением целостности передней костной стенки верхнечелюстного синуса.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий не только устранить костный дефект, но и создать объем костной ткани в области перфорации.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики оро-антрального соустья, позволяющий сохранить преддверие полости рта и создать необходимый объем прикрепленной слизистой оболочки в области соустья.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ эндоскопического синуслифтинга, позволяющий визуализировать ход операции, уменьшить её травматичность, исключить рубцовую деформацию слизистой оболочки в области переходной складки, сохранить объём прикрепленной десны в зоне будущей имплантации.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ реабилитации больных осложненными формами верхнечелюстного синусита, позволяющий сократить сроки восстановления слизистой оболочки в области естественного соустья и физиологической вентиляции верхнечелюстного синуса.

8. Разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации больных с осложненными формами верхнечелюстного синусита.

Научная новизна работы.

Установлено, что грибковую колонию у иммунокомпетентных больных развившуюся в полости верхнечелюстного синуса, на субстрате из пломбировочного материала, состоящего из ZnO и ВаSO4, следует считать не грибковым поражением, а инородным телом. Хирургическое лечение верхнечелюстного синусита с доступом через переднюю стенку является самым малоинвазивным и эффективным способом, даже без применения эндоскопической техники, при локализации патологических процессов и инородных тел в полости синуса.