Рисунок 9. Способ эндоскопического синуслифтинга.
Вертикальный разрез слизистой оболочки в проекции переднего края верхнечелюстного синуса (а)
С помощью распатора тоннельно, отслаивают надкостницу и слизистую оболочку, включая область будущего перфорационного отверстия костной стенки верхнечелюстного синуса. Вводят канюлю с наконечником, для создания операционного поля, и жестким эндоскопом диаметром 4 мм, углом обзора 700, в проекции перфорационного отверстия. (рисунок 10)
Рисунок 10. Способ эндоскопического синуслифтинга.
Создание операционного поля наконечником со шпателем (а)
Под контролем эндоскопа визуально, с увеличением на экране монитора проводят сепарацию рубцов в области перфорационного отверстия, не травмируя слизистую оболочку синуса, и отделяют последнюю от дна и стенок верхнечелюстного синуса, после чего шприцом вводят гранулированный остеопластический материал и ушивают надкостницу и слизистую оболочку.
5. Способ фотофореза после проведенной синусотомии (заявка на изобретение № 000 от 01.01.2001) - заключается в наложении увлажненной салфетки «Колетекс-АГГДМ» под среднюю носовую раковину в области естественного соустья и слизистую оболочку твердого неба в проекции дна верхнечелюстного синуса и воздействии на данные области лазерным излучением в инфракрасном диапазоне, с помощью лазерного терапевтического аппарата «Матрикс», длиной волны 0,85 мкм при выходной мощности 10 – 12 мВт по 5-10 мин на каждое поле на курс 3-7- процедур, при этом по окончании облучения эндоназальную салфетку оставляют на 6-8 часов.
Методы статистического анализа. Статистический анализ проведен с использованием пакета программ «Statistica for Windows v.7.0» - Нью-Йорк (1985 г.) с применением параметрических (критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона) и непараметрических методов анализа (U-критерий Манна-Уитни, парный критерий Вилкоксона, ранговая корреляция Спирмена) количественных характеристик. Качественные альтернативно варьирующие показатели оценивались с использованием критерия Хи-квадрат, точного метода Фишера. Количественные показатели представлены в виде M+m.
Достоверными считались различия между группами при р<0,05; тенденцией к различию при р от 0,05 до 0,09.
Результаты исследования.
1. Нами проведено исследование зависимости состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса от размера грибковой колонии, установлено по данным синусоскопии, что при колонии грибов, заполняющей большую часть верхнечелюстного синуса, слизистая оболочка синуса отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок не прослеживается. При незначительных размерах грибкового тела (до 1,5 см. в диаметре) оно свободно лежит в полости верхнечелюстного синуса, при этом слизистая оболочка последнего с незначительными изменениями или без патологических явлений, с хорошо выраженным сосудистым рисунком.
На основании данных эндоскопического обследования достоверно определено, что при размерах колонии около 1 – 1,5 см. слизистая оболочка верхнечелюстного синуса остается не измененной, либо с незначительными воспалительными явлениями (р<0,05). (таблица 1)
Таблица 1
Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от размера колонии грибов
Размер колонии | Кол-во человек | Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса изменена | Р |
менее 1,5 см | 138 | 15 | 0,032 |
более 1,5 см | 89 | 73 |
При обнаружении и удалении колонии грибов, для исключения повторного инфицирования синуса грибковой флорой, проводилось повторное эндодонтическое лечение зубов, явившихся причиной развития микотического поражения. В тех случаях, когда эндодонтическое лечение не представлялось возможным, причинные зубы удалялись. В послеоперационном периоде таких больных наблюдали в течение года. По истечению срока наблюдения, при отсутствии жалоб пациентов и патологических изменений в полости верхнечелюстного синуса по данным компьютерной томографии, лечение считалось законченным. В сроки от 1 до 12 месяцев всем больным проводили смывы с последующим цитологическим исследованием полученного содержимого. По результатам цитологического исследования установлено, что гифы грибов могут сохраняться в полости верхнечелюстного синуса длительное время, при отсутствии жалоб со стороны больных, до полного восстановления транспортной функции мерцательного эпителия синуса и полости носа. (таблица 2)
Таблица 2
Цитологическое исследование смывов из полости верхнечелюстного синуса
Мицелий гриба в смыве | 1 мес. | 3 мес. | 6 мес. | 12 мес. |
отсутствие мицелия | 125 (55,0%) | 177 (77,0%) | 223 (98,2%) | 226 (99,6%) |
единичные нити (гифы) | 89 (39,2%) | 43 (18,9%) | - | - |
мицелий | 13 (5,7%) | 7 (3,1%) | 4 (1,8%) | 1 (0,4%) |
Р (по сравнению с данными 1-го месяца)* | 0,002 | <0,001 | <0,001 |
* Критерий Хи-квадрат
2. Проводя сравнение доступов через переднюю стенку верхнечелюстного синуса при сохранении и без сохранения костной пластинки установлено, что восстановление целостности кости передней стенки верхнечелюстного синуса препятствует пролабированию мягких тканей в полость синуса и формированию дополнительных рубцов в этой области. Это препятствует вовлечению в рубцовую ткань ветвей подглазничного нерва и развитию в послеоперационном периоде неврита.
В группах больных, оперированных нами осложнений не наблюдалось, кроме нарушения чувствительности зубов на стороне операции, которое мы связываем с локализацией патологического процесса в области дна верхнечелюстного синуса, как следствие проведения манипуляций в области верхушек корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса.
В двух группах сравнивали жалобы больных и отек в послеоперационной области непосредственно сразу после хирургического лечения и в отдаленные сроки. Отмечено, что у больных, которым проводилось восстановление передней костной стенки верхнечелюстного синуса послеоперационные боли и отек мягких тканей проходили в более ранние сроки. Заживление слизистой оболочки полости рта проходило одинаково в обеих группах.
Для удобства сравнения мы объединили группы с эндоскопически ассистированной синусотомией 251 больной и синусотомией с восстановлением целостности передней стенки синуса 31 больной и приняли каждую из них за 100%.
Распределение по клиническим признакам в 1 группе выглядело следующим образом: (таблица 3)
Таблица 3
Клинические признаки в послеоперационной области (группа с эндоскопически ассистированной синусотомией)
жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
боль | 97 (38,6%) | 37 (14,7%)* | 13 (5,2%)** |
отек | 251 (100%) | 138 (55,0%)** | 37 (14,7%)** |
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
Во 2-ой группе больных распределение по клиническим признакам выглядело следующим образом: (таблица 4)
Таблица 4
Клинические признаки в послеоперационной области (группа с восстановлением передней стенки верхнечелюстного синуса)
жалобы | 1-ые сутки после операции | 3-ьи сутки после операции | 7-ые сутки после операции |
боль | 8 (25,8%) | 2 (6,5%)* | 0 (0%)** |
отек | 31 (100,0%) | 4 (12,9%)** | 0 (0%)** |
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
**р<0,001 статистически значимые различия по сравнению с 1-ми сутками
По завершению реабилитационного периода, лучшие результаты наблюдались при модифицированной синусотомии с сохранением целостности передней стенки синуса. (рисунок 11, 12)
Рисунок 11. Динамика жалоб на боль в группах
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1-ой группой
Рисунок 12. Динамика жалоб на отек в группах
3. Сравнение группы больных с устранением оро-антрального соустья свободным трансплантатом слизистой оболочки твердого неба не проводилось, так как данный метод достаточно прост в исполнении, атравматичен, не занимает много времени и не вызывает таких последствий как боль, отек в области переходной складки верхней челюсти. Больные в течении недели, обычно, жалуются на чувство дискомфорта в области донорского ложа. Отмечался единичный случай отторжения трансплантата, который мы связываем с его малыми размерами и возникновением избыточного натяжения при его фиксации. Однако при ушивании слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса, с формированием дубликатуры мягких тканей каким является свободный трансплантат, рецидива оро-антрального соустья не отмечалось.
Поэтому проводили сравнение группы из 53 больных которым проводилось устранение оро-антрального соустья трапецивидным лоскутом и группы из 16 больных, которым проводилось устранение оро-антрального соустья по разработанному нами методу. Каждая из групп принята за 100 %. Сравнение проводилось по таким критериям как боль, отек мягких тканей послеоперационной области, рецидив оро-антрального соустья.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
