Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза (стр. 2 )

Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике Российского Государственного Медицинского Университета, аппликационный № 65 от 22 января 2007.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлен анализ клинических данных 147 пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза за 2006 – 2009 гг., находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 15 им. (главный врач – к. м.н. ). В исследование не включались больные в терминальном состоянии с прогнозируемой летальностью в течение 24 часов; со злокачественными новообразованиями любой локализации; с ранее диагностированной патологией иммунной системы; с циррозами печени, вирусными гепатитами; с сопутствующей патологией с выраженными системными нарушениями; беременные и женщины в период лактации. Возраст больных колебался от 17 до 88 лет (средний возраст больных - 62,5 ± 5,9 лет). Женщин было - 93 (63,3 %), мужчин - 54 (36,7 %). Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте от 60 до 80 лет (53,7%). Средняя продолжительность желтухи до момента поступления составила 4,81 ± 1,16 сут.

Пациенты были распределены на 2 группы (основная и контрольная), сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи. Больным основной группы на фоне стандартной консервативной терапии и разрешения холестаза поводилась иммунокорригирующая терапия. В каждой группе больные распределены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести состояния, оцененной с помощью универсальной интегральной шкалы SAPS II [Le Gall J., 1993]: пациенты с легкой степенью тяжести желтухи - SAPS II менее 30 баллов; пациенты со средней степенью тяжести - SAPS II 30- 40 баллов; и больные с тяжелой степенью желтухи - SAPS II свыше 40 баллов.

В I группу (основную) вошли 76 пациентов: 35 (46,1%) пациента с легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II - 22,3 ± 2,5), 25 (32,8%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II - 34,2 ± 2,28) и 16 (21,1%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II - 45,1 ± 2,65).

II группу (контрольную) составил 71 пациент: 37 (52,2%) пациента с легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II - 22,8 ± 2,38), 22 (30,9%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II - 35,1 ± 2,42) и 12 (16,9%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II - 44,1 ± 2,35).

Больные были обследованы по схеме, разработанной в клинике [ и соавт., 1993; и соавт., 1997; и соавт., 2006] и основанной на последовательном выполнении в течение 2-3-х сут от момента поступления больного биохимического анализа крови, сонографии органов панкреатобилиарной зоны, дуоденоскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии либо антеградной холангиографии.

Основной причиной желтухи был холедохолитиаз, 121 пациент (82,4%). В остальных случаях выявлены: микрохоледохолитиаз - 9 (6,1 %), стеноз большого дуоденального сосочка - у 8 (5,4%), хронический индуративный панкреатит - у 5 (3,4%) больных, парафатеральный дивертикул - у 4 (2,7%).

Ультразвуковое исследование применялось в 1- 2-е сут от момента поступления. Первоначально УЗИ выполнено 138 (93,9 %) больным. 9 (6,1 %) пациентам с ущемленным конкрементом БДС выполнена экстренная дуоденоскопия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция. Билиарная гипертензия протоков была выявлена в 112 (81,2%), холедохолитиаз – в 33 (29,5 % из 112 пациентов с холедохолитиазом) случаях.

Дуоденоскопия для оценки патологических изменений БДС выполнена 145 (98,6 %) пациентам. Патология парафатеральной области выявлена у у 76 (52,4 %) больных: папиллит - 27 (18,6 %), парафатеральный дивертикул - 13 (8,9 %), папилломатозные разрастания БДС - 14 (9,7 %), ущемленный конкремент БДС - 9 (6,2 %), ранее выполненная ЭПСТ - 13 (8,9 %).

ЭРПХГ выполнена 107 (72,8 %) больным. У 87 (81,3 %) обследованных пациентов обнаружены конкременты в протоках, у 8 (7,5 %)- стеноз дистального отдела холедоха, у 3 (2,8 %)- сочетание холедохолитиаза и стеноза БДС. В 9 (8,4 %) случаях видимой патологии билиарного тракта не обнаружено. У этих больных произведена аспирация желчи с последующим микроскопическим исследованием, при котором диагностирован микрохоледохолитиаз 3-4 степени по классификации Jupiner et Burson, 1957 [, 1997].

У 21 пациента (14,3 %) выполнено дренирование желчного пузыря с последующим антеградным контрастированием протоков): 14 больных с острым холециститом, 4- с хроническим индуративным панкреатитом, 1- с рубцовой стриктурой пищевода, 1- с парафатеральным дивертикулом, 1- с папиллитом. Холедохолитиаз обнаружен у 15 пациентов.

Целенаправленным методом диагностики иммунодефицитного состояния у обследуемых пациентов было обследование иммунного статуса. Иммунологические исследования включали: определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, HLA-DR) с помощью проточной цитометрии и моноклональных антител (Сорбент); концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом кинетической нефелометрии; содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля 6000 (ПЭГ6000); функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови с использованием проточной цитометрии; концентрации интерлейкинов - IL-2, IL-6 с помощью иммуноферментного анализа (Цитокин).

Иммунологическое обследование проводили в динамике - перед включением больного в исследование и через 12- 14 дней после декомпрессии билиарного тракта. Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный (1996).

Для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации применен флуоресцентный метод исследования альбумина [, 1998]. Была прослежена динамика количественных и качественных показателей сывороточного альбумина на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». В 1-е сут исследования, а также на 3-и, 14-е сут после разрешения холестаза определяли эффективную (ЭКА), общую (ОКА) концентрацию альбумина и индекс токсичности (ИТ), где ИТ= ОКА/ЭКА – 1.

Разрешение холестаза проводилось на 1-3-и сут от момента поступления в клинику. 100 (68 %) больным выполнена ЭПСТ (52 (68,4 %) пациента в I группе, 48 (67,6 %)- во II)- 83 пациента с холедохолитиазом, 9- с микрохоледохолитиазом, 8- со стенозом БДС. 21 (14,3 %) больному наложена микрохолецистостома под ультразвуковым контролем (11 (14,5 %) и 10 (14,1%) соответственно). 26 (17,7 %) пациентов, в связи с неэффективностью малоинвазивных методик, в срочном порядке оперированы 13 (17,1 %) в I и 13 (18,3 %) во II группе. В 22 (84,6 %) случаях выполнена холедохолитотомия и дренирование холедоха по Керу, в 3 (11,5 %)- наложение холедоходуоденоанастомоза, в 1 (3,9 %)- наложение цистоэнтероанастомоза.

Всем больным проводилась базисная комплексная консервативная терапия, включающая инфузионную, антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринов III, IV поколения, фторхинолонов, полусинтетических пенициллинов по стандартным схемам введения. Также проводилась гепатопротекторная терапия (Гепа Мерц) по разработанной схеме: в течение 6 дней ежедневно в дозе 20 г в 1-е трое сут, 15 г на 4-5-е сут и 10 г на 6-е сут L-орнитин - L-аспартат вводили внутривенно капельно со скоростью введения не более 5 г/час на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. С 7-х сут препарат назначали в виде гранулята по 1 пакету (3 г) 3 раза в день за 20 мин до еды.

В основной группе дополнительно проводилась иммунотерапия с использованием имунофана (Р№ 000/02-2000). Введение препарата назначали сразу же после включения больного в исследование. Проведенный анализ иммунограмм пациентов с разной степенью тяжести позволил сформировать схему иммунотерапии. Пациентам с легкой степенью тяжести с целью предотвращения развития иммунной недостаточности проводили иммунопротекцию: препарат назначали внутримышечно в дозе по 1,0 мл 0,005% раствора через день курсом 5 - 7 инъекций. У больных со средней и тяжелой желтухой проводилась иммунокоррекция выявленных нарушений: 1,0 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

Пациенты наблюдались в течение всего срока стационарного лечения.

Работа проводилась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Статистическая обработка материала производилась на персональном РС-совместимом компьютере с установленной системой Windows XP Pro. Полученные данные заносились в специально созданную электронную базу данных Excel 2003. Расчет статистических параметров производился с использованием программы “Primer of Biostatistics ver 4.03 by Stanton A. Glantz”, локализованной на русский язык издательством «Практика» в 1998 г.

При описании подгрупп анализ вида распределения признака проводили отдельно для каждой подгруппы. Полученные данные описывали в виде М±σ, где М - среднее значение показателя, σ- среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий между группами по количественному признаку оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при гауссовом распределении признака. Для сопоставления групп по количественным признакам, которые не являются нормально распределенными, использовали критерий Манна-Уитни. Сравнение групп по качественному бинарному признаку оценивали с помощью критерия Пирсона χ2. Уровень статистической значимости принят р=0,05. Для выявления зависимости между двумя количественными признаками применяли корреляционный анализ Пирсона при гауссовом распределении признака и метод ранговой корреляции по Спирмену для оценки взаимосвязи количественных и качественных признаков.

Результаты исследований и их обсуждение

Изучение изменений уровней показателей иммунограммы при механической желтухе доброкачественного генеза свидетельствует о дисбалансе иммунной системы. В условиях эндотоксикоза формируется функциональный и структурно-морфологический дисбаланс в системе иммунореактивности. У обследуемых больных отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, снижение доли Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), угнетение продукции интерлейкина-2 (IL-2), свидетельствующее о функциональной несостоятельности клеток иммунной системы. При изучении гуморального ответа отмечается усиление функциональной активности В-лимфоцитов - увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig А, Ig M, Ig G). Также отмечено повышение концентрации ЦИК и гиперпродукция провоспалительного цитокина IL-6. Повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, ЦИК, свидетельствующее об активации гуморального звена иммунитета, обусловлено наличием инфекции. Возрастание концентрации ЦИК, являющихся одним из активнейших пусковых механизмов иммунопатологии и аутоагрессии, вызывает повреждение тканей организма. Чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов, в частности IL-6, приводит к развитию системной воспалительной реакции, а дальнейшее нарастание концентрации может служить причиной развития септического шока и полиорганной недостаточности. При исследовании функции фагоцитоза выявлено снижение фагоцитарного индекса и увеличение фагоцитарного числа.