Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза (стр. 4 )

* - достоверность изменений между группами (p<0,05).

Полученные данные иммунологических исследований показали, что проводимая иммунокорригирующая терапия обеспечивает коррекцию дисфункции иммунной системы, восстанавливает показатели Т-клеточного, фагоцитарного, гуморального иммунитета. О клинической эффективности предлагаемой иммуномодулирующей терапии судили по результатам биохимических исследований, данным альбуминового теста, частоте гнойно-воспалительных осложнений и летальности в обеих группах.

Изучение результатов биохимических тестов показало, что в обеих группах показатели билирубина, ЩФ, γ–ГТП на протяжении всего периода наблюдения статистически значимо не различались и у всех пациентов имели отчетливую тенденцию к снижению. При изучении динамики АлАТ и АсАТ у больных основной группы отмечается сравнительно быстрое уменьшение выраженности цитолитического синдрома, что свидетельствует о гепатопротективном действии препарата. На 10-е сут разрешения холестаза содержание АлАТ в основной группе оставалось выше верхней границы физиологической нормы на 17,8%, однако было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения на 29,1 % (р=0,047). Значение АсАТ на 10-е сут в основной группе превышало показатели нормы на 13,9 %, но было ниже аналогичного показателя во II группе на 31,4 % (р= 0,042).

Учитывая практическую значимость синдрома эндогенной интоксикации, в диагностический комплекс был включен альбуминовый тест. В результате проведенного корреляционного анализа выявлена умеренная взаимосвязь между ОКА и SAPS II (r = -0,44 при р < 0,001). Среднее значение ОКА у здоровых лиц составило 46,7 ± 6,1 г/л, у больных с легкой желтухой - 32,4 ± 8,9 г/л, со средней - 27,9 ± 7,4 г/л, с тяжелой - 24,1 ± 5,6 г/л. Статистически достоверными были различия между значениями здоровых лиц и показателями больных во всех трех подгруппах (р < 0,001). Среди больных с механической желтухой статистически достоверными оказались различия у пациентов с легкой и тяжелой степенью тяжести (р= 0,002). При сравнении показателей ОКА между подгруппами больных с легкой и средней степенью желтухи р = 0,059, между подгруппами со средней и тяжелой желтухой - р= 0,099. Следовательно, полученные результаты не позволяют рекомендовать ОКА в качестве критерия оценки тяжести состояния больных и степени токсемии.

Коэффициент корреляции между показателями ЭКА и SAPS II составил r= -0,48 (p< 0,001). Среднее значение ЭКА было ниже у пациентов с тяжелой степенью желтухи. У здоровых лиц содержание ЭКА составило 36,4 ± 5,4 г/л, у больных с легкой желтухой - 27,1 ± 7,1 г/л, со средней - 22,6 ± 5,8 г/л, с тяжелой - 18,5 ± 5,4 г/л. Выявленные различия значения ЭКА в исследуемых подгруппах было статистически достоверно, р < 0,05.

Значения ИТ не имели определенной закономерности и не соответствовали клинической ситуации. При проведении корреляционного анализа между уровнем ИТ и степенью тяжести состояния, оцененной по шкале SAPS II, взаимосвязи не выявлено (r= 0,3 при р= 0,063). Среднее значение ИТ у здоровых лиц составило 0,31 ± 0,12 г/л, у больных с легкой желтухой - 0,21 ± 0,17 г/л, со средней - 0,25 ± 0,17 г/л, с тяжелой - 0,32 ± 0,22 г/л. Наши данные свидетельствуют о низкой чувствительности показателя - значения у здоровых людей статистически не различались с показателями ИТ у больных со средней (р= 0,218) и тяжелой степенью желтухи (р= 0,744).

Следовательно, наиболее информативным критерием степени тяжести состояния и глубины эндогенной интоксикации является ЭКА.

В дальнейшем была прослежена динамика данного показателя в основной и контрольной группах с учетом степени тяжести состояния больных (табл. 5 - 7).

Таблица 5. Динамика показателей ЭКА у больных с легкой степенью желтухи в основной и контрольной группах

Сутки исследования	Показатели здоровых лиц	Основная группа	Контрольная группа	р
1-е сут	36,4 ± 5,4 г/л	25,7 ± 4,3*	30,4 ± 2,8*	0,001
3-и сут	35,6 ± 8,1	36,5 ± 5,4	0,661
15-е сут	38,5 ± 6,2	35,4 ± 6,9	0,112

* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами

Таблица 6. Динамика показателей ЭКА у больных со средней степенью желтухи в основной и контрольной группах

Сутки исследования	Показатели здоровых лиц	Основная группа	Контрольная группа	р
1-е сут	36,4 ± 5,4 г/л	21,6 ± 4,7*	24 ± 6,5*	0,183
3-и сут	24 ± 5,3*	22,3 ± 5,2*	0,318
15-е сут	29,9 ± 6,1	27,2 ± 7,2*	0,208

* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами

Таблица 7. Динамика показателей ЭКА у больных с тяжелой степенью желтухи в основной и контрольной группах

Сутки исследования	Показатели здоровых лиц	Основная группа	Контрольная группа	р
1-е сут	36,4 ± 5,4 г/л	18,1 ± 5,8*	20,2 ± 4,9*	0,321
3-и сут	25,3 ± 6,8*	22 ± 5,2*	0,173
15-е сут	32,2 ± 7,7	24 ± 5,2*	0,004

* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц; р – уровень статистической значимости между подгруппами

В 1-е сут в обеих группах отмечено статистически достоверное снижение уровня ЭКА. При сравнении основной и контрольной групп выявлено различие средних значений ЭКА у больных с легкой и средней степенью тяжести желтухи. У больных с легкой степенью тяжести уровень ЭКА в основной группе снижен на 29,4 %, в контрольной - на 16,5 % (р= 0,001). У пациентов со средней степенью желтухи в основной группе уровень ЭКА был снижен на 40,7 %, в контрольной группе - на 34,1 % (р=0,183). У пациентов с тяжелой желтухой значение ЭКА в основной группе снижено на 50,3 %, в контрольной - на 44,5% (р=0,321).

В процессе лечения к 3-м сут после разрешения холестаза значения ЭКА у пациентов с легкой степенью тяжести в основной группе увеличилось на 27,8 % (р< 0,001), в контрольной- на 16,7 % (р= 0,001). У больных со средней степенью тяжести уровень ЭКА в основной группе повысился на 10% (р= 0,111), а в контрольной группе отмечена тенденция к снижению показателя на 7,1 % (р= 0,406). У пациентов с тяжелой желтухой в основной группе уровень ЭКА возрос на 28,4 % (р= 0,003), в то время как в контрольной группе изменения показателя статистически недостоверны (р= 0,392).

На 15-е сут после разрешения холестаза у больных с легкой степенью желтухи в основной и контрольной группах показатель не отличался от значений ЭКА здоровых лиц. У пациентов со средней степенью тяжести в основной группе исследуемых наблюдалось статистически значимое увеличение показателя ЭКА на 27,8 % от первоначального значения (р< 0,001), в контрольной группе увеличение ЭКА на 11,7 % недостоверно (р= 0,211). В I группе больных с тяжелой желтухой уровень ЭКА увеличился на 43,8% от первоначального значения (р<0,001) и статистически достоверно не отличался от среднего значения здоровых лиц (р= 0,17). Во II группе среднее значение ЭКА увеличилось на 15,8 % от первоначального значения, однако данные изменения статистически недостоверны, р= 0,079.

Статистически достоверной разницы между средними значениями показателя основной и контрольной групп не получено. Однако степень увеличения уровня ЭКА в основной группе выше, чем в контрольной.

Динамика показателей альбуминового теста при использовании иммуномодулятора в комплексном лечении больных с механической желтухой, свидетельствует о более выраженном уменьшении проявлений эндотоксикоза и повышении дезинтоксикационной способности альбумина периферической крови.

Были проанализированы средние значения ЭКА на 3-и сут после разрешения холестаза в подгруппе больных с гнойно-воспалительными осложнениями и без осложнений. В подгруппу больных с осложнениями (n=17) вошли пациенты с развитием острого холецистита, холангита после эндоскопических манипуляций, и больные с развитием гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (нагноение послеоперационной раны, пневмония, формирование подпеченочного абсцесса). При сравнении средних значений ЭКА в группах с развитием осложнений и без таковых выявлено достоверное различие: 22,9 ± 5,6 г/л против 27,9 ± 6,1г/л у больных без осложнений (р< 0,001).

Выявленная взаимосвязь между уровнем ЭКА и развитием осложнений указывает на высокую чувствительность данного исследования и позволяет расценивать ЭКА в качестве прогностического фактора.

Оценивая клинические результаты, выявлено, что в группе больных с применением имунофана риск развития гнойно-воспалительных осложнений уменьшается в 5,1 раз, уровень летальности снижается в 4,3 раза.

Всего осложнения развились у 17 (11,6 %) пациентов. После ЭРПХГ у 2 развился гнойный холангит, у 3- острый холецистит. У оперированных больных в 9 случаях произошло нагноение раны, в 3- развитие послеоперационной пневмонии, в 1- формирование подпеченочного абсцесса. У 1 пациента осложнения были сочетанными, произошло развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны.

В I группе осложнения развились у 3 (3,9 %) пациентов из 76. Всего отмечено 4 осложнения: в 3 (3,9 %)- нагноение раны и в 1(1,3 %)- развитие послеоперационной пневмонии. В 1 случае отмечалось сочетание двух осложнений- развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны.